Приложение N 3. Заявление гражданина об установлении предварительных опеки или попечительства

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки, попечительства
(в том числе предварительные опека
и попечительство), патроната,
освобождение опекуна (попечителя)
от исполнения им своих обязанностей"

Форма

	Главе администрации муниципального образования "Гвардейский муниципальный округ Калининградской области"
	от

Заявление
гражданина об установлении предварительных опеки или попечительства

Я, ___________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

гражданство _____________ документ, удостоверяющий личность ___________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Адрес места жительства:
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания:
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)

Номер телефона
(указывается при наличии)

В соответствии с ст. 12 Федерального закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве" прошу передать мне под предварительную опеку (попечительство)

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

В связи с тем, что его

Отец

_____________________________________________________________________________

Мать

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(дата)		(подпись)