Приложение N 2. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для
проживания, многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции" (форма)

                                   АКТ

             обследования помещения (многоквартирного дома)

___________________________                   ___________________________

                                                         (дата)

    (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

    наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

                         (кем назначена, наименование федерального органа

,

  исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

  Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                                комиссии)

в составе председателя

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

                 (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

  для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                         для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

                    (адрес, принадлежность помещения,

.

              кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

    Краткое  описание  состояния  жилого  помещения, несущих строительных

конструкций,  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории

.

    Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

.

    Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований

     (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                     фактические значения получены)

.

    Рекомендации  межведомственной  комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

.

    Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения

.

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения экспертов специализированных организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

    Председатель межведомственной комиссии

_______________________         _________________________________________

     (подпись)                                 (Ф.И.О.)

    Члены межведомственной комиссии:

_______________________         _________________________________________

     (подпись)                                 (Ф.И.О.)

_______________________         _________________________________________

     (подпись)                                 (Ф.И.О.)