Приложение. Примеры авиационных событий, связанных с эксплуатацией воздушных судов в осенне-зимний период

Приложение
к письму Росавиации
от 19.08.2022 N Исх-33855/02

Примеры авиационных событий, связанных с эксплуатацией воздушных судов в осенне-зимний период

Ниже приводятся примеры авиационных происшествий, инцидентов и производственных происшествий с самолетами и вертолетами, связанных с влиянием особенностей осенне-зимнего периода на безопасность эксплуатации воздушных судов (рассматривался период с ноября по апрель). Примеры событий условно объединены в группы в зависимости от факторов, которые привели к угрозе безопасности полетов:

1) самолеты:

ошибки в технике пилотирования при посадке и при принятии решений перед посадкой;

недостоверная информация о коэффициенте сцепления на ВПП;

наличие снежно-ледяных отложений, снежных валов (брустверов) на летном поле;

низкая температура наружного воздуха, белизна подстилающей поверхности;

нарушение правил эксплуатации противообледенительной системы, выполнение полета в условиях обледенения;

потеря управления в полете, вылет при наличии снега или льда на критических поверхностях планера;

2) вертолеты:

попадание в снежный вихрь;

столкновение с землей или препятствиями из-за несвоевременного перехода на полет по ППП;

нарушение правил эксплуатации противообледенительной системы, выполнение полета в условиях обледенения.

Необходимо учитывать, что в некоторых событиях отмеченные выше факторы проявлялись одновременно. Для получения подробной информации о причинах события, приводятся ссылки на размещение отчетов по результатам расследований.

1. Авиационные происшествия, инциденты и производственные происшествия с самолетами

1.1. Ошибки в технике пилотирования при посадке и при принятии решений перед посадкой

03.01.2017 на аэродроме Калининград (Храброво) произошел серьезный инцидент с самолетом А-321-211 VP-BES.

При посадке ночью, в условиях бокового ветра слева (порывы до 11 м/с), осадков и ограниченной видимости (сильный ливневой снег с дождем, видимость 800 метров) произошло выкатывание самолета вправо за пределы ВПП.

Заход на посадку был стабилизированным. До высоты 20 метров не было особенностей, которые могли бы в дальнейшем привести к боковому выкатыванию.

За счет снежного заряда, на аэродроме произошло быстрое уменьшение метеорологической видимости менее 800 метров и повышение интенсивности осадков с умеренных до сильных, что могло усложнить командиру ВС визуальное пилотирование. С высоты 20 метров, для предотвращения уклонения самолета влево, из-за уменьшения боковой составляющей скорости ветра, у самолета появился правый крен, который сохранялся до приземления.

Перед приземлением отклонение правой педали вправо для устранения угла сноса ("de-crab") было произведено командиром ВС при нахождении самолета в правом крене. Как следствие, в момент приземления вектор скорости самолета был направлен вправо от оси ВПП. При полном отклонении руля направления потребные значения боковой перегрузки для предотвращения выкатывания самолета на боковую полосу безопасности от сил реакции земли на шасси должны были, как минимум, вдвое превышать реализовавшиеся значения в особом случае.

Серьезный инцидент явился следствием приземления самолета с правым креном и вектором скорости, повернутым вправо от оси ВПП. С учетом состояния искусственного покрытия ВПП (покрыта слоем осадков в виде снега и/или слякоти; эффективность торможения "плохая") возникло положение, которое при располагаемых запасах путевой управляемости не позволяло предотвратить боковое выкатывание.

Материалы расследования серьезного инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 170044.

20.03.2020 на аэродроме Тиличики произошли серьезные инциденты с самолетами Ан-26Б RA-26085 и Як-40 RA-87947.

Грунтовая ВПП аэродрома Тиличики (длина 1500 метров) была покрыта уплотненным снегом со льдом, условия торможения - среднее/плохое. Экипаж самолета Ан-26Б принял решение о посадке с попутным ветром, при этом состояние ВПП не учитывал. После посадки, несмотря на принятые экипажем меры, произошло выкатывание самолета за пределы ВПП.

Из-за неисправности спецтехники, предусмотренной аварийным планом для эвакуации воздушных судов, наземные службы на аэродроме Тиличики не смогли удалить самолет Ан-26Б с ВПП. Как следствие, из-за недостаточного остатка топлива для полета на запасной аэродром экипаж самолета Як-40 произвел посадку на занятую ВПП самолетом Ан-26Б.

Материалы расследования серьезных инцидентов размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 201580.

1.2. Недостоверная информация о коэффициенте сцепления на ВПП

01.12.2021 на аэродроме Челябинск (Баландино) произошел серьезный инцидент с самолетом CRJ-200 VQ-BOQ.

При посадке произошло выкатывание самолета вправо за пределы ВПП.

Перед посадкой самолета производилась обработка ВПП противогололедным реагентом, при этом участок протяженностью 800 метров не был обработан. Из-за отказа измерительной тележки, коэффициент сцепления на ВПП измерен не был, однако начальником смены аэродромной службы была передана информация о коэффициенте сцепления 0,35 по всей длине ВПП.

Из информации ATIS экипаж самолета получил данные о коэффициенте сцепления 0,3, что не обеспечивало безопасность посадки. Однако, при установлении радиосвязи с диспетчерским пунктом "Подход" экипажу была передана последняя информация о коэффициенте сцепления 0,35, полученная от аэродромной службы. На основании этой информации экипаж ВС принял решение о посадке.

После приземления, несмотря на действия экипажа, произошла потеря управляемости и выкатывание самолета за пределы ВПП. При контрольном замере коэффициент сцепления составил 0,27.

Причиной серьезного инцидента явился прием воздушного судна на неподготовленную ВПП и предоставление экипажу ВС недостоверной информации о коэффициенте сцепления.

Материалы расследования серьезного инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 216681.

1.3. Наличие снежно-ледяных отложений, снежных валов (брустверов) на летном поле

30.11.2018 на аэродроме Магас произошел инцидент с самолетом Боинг-737-800 VQ-BQR.

В 06.30 UTC аэродромной службой была выдана информация о готовности летного поля и коэффициенте сцепления на ВПП 0,45. В 09:03 UTC, при снижении для посадки, экипаж ВС получил информацию о метеоусловиях на аэродроме (ветер 2 м/с, видимость 2300 м, слабая морось, дымка, температура минус 2°С, коэффициент сцепления 0,45), но усомнился в объективности данных о коэффициенте сцепления и попросил сделать контрольный замер. Однако контрольный замер выполнен не был, экипажу были подтверждены ранее переданные данные о состоянии ВПП.

После посадки экипаж ВС передал информацию о наличии бруствера снега на ВПП, очистке ВПП только на 10-12 метров от осевой линии ВПП и коэффициенте сцепления не более 0,35.

Наличие на ВПП снежно-ледяных отложений и слякоти было обусловлено несоблюдением аэродромной службой требований плана зимнего содержания аэродрома, технологических карт по очистке ВПП от снега и предупреждения гололеда.

Материалы расследования инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 186664.

25.03.2019 на аэродроме Ульяновск (Баратаевка) произошел серьезный инцидент с самолетом RRJ-95B-100 RA-89032.

После приземления, в процессе послепосадочного пробега, экипаж ВС в свете фар увидел слева от осевой линии ВПП высокий снежный бруствер. По оценке экипажа ВС, в процессе пробега отмечались признаки потери путевой управляемости.

В ходе расследования было установлено, что до посадки самолета работы по очистке ВПП производились с применением одной аэродромной уборочной машины. После завершения очистки ВПП (за 10 минут до посадки самолета) коэффициент сцепления на ВПП не измерялся. Наличие на ВПП снежного бруствера высотой 40-45 см может свидетельствовать о том, что контроль качества очистки ВПП не осуществлялся. При контрольном замере (через 30 минут после посадки) значения коэффициента сцепления на ВПП составили 0,08/0,1/0,08.

Материалы расследования серьезного инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 191662.

03.02.2021 на аэродроме Казань произошел инцидент с самолетом Боинг-747-400 VP-BIG.

После посадки, при использовании реверса двигателей, было зафиксировано скачкообразное изменение вибрации вентилятора и турбины низкого давления двигателя N 4.

На послеполетном обслуживании самолета было обнаружено повреждение лопаток вентиляторов двигателя N 3 и N 4, а также наличие снежно-ледяных отложений на решетках реверса, на блокирующих заслонках реверса и на поверхностях воздушного тракта внешнего контура двигателя N 4. При осмотре ВПП было обнаружено множество кусков спрессованного снега с ледяной коркой размером 20x10 см.

В ходе расследования был сделан вывод, что состояние ВПП на момент посадки самолета не соответствовало требованиям разработанного в аэропорту руководства по очистке элементов летного поля от снежно-ледяных отложений.

Материалы расследования серьезного инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 210661.

21.02.2021 на аэродроме Раменское произошло повреждение самолета Боинг-747-400F VP-BCI.

При буксировке самолета с места стоянки на точку запуска двигателей, произошло столкновение нижней части выхлопного устройства двигателя N 1 со снежным бруствером.

Члены буксировочной бригады при подготовке и осуществлении буксировки воздушного судна не обратили внимания на наличие препятствия (снежного бруствера) на маршруте. Кроме того, в ходе расследования было установлено, что руководитель буксировочной бригады не имеет требуемой подготовки.

Повреждение воздушного судна связано с некачественной подготовкой перрона аэродрома для движения воздушных судов, а также с отсутствием контроля и покиданием своих мест членами буксировочной бригады.

Материалы расследования повреждения воздушного судна размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 211022.

1.4. Низкая температура наружного воздуха, белизна подстилающей поверхности

09.02.2020 в аэропорту Усинск произошла авария самолета Боинг-737-500 VQ-BPS.

В процессе снижения для посадки в условиях низкой температуры наружного воздуха (минус 21°С), ограниченной видимости (видимость в начале ВПП 1700 метров) и белизны подстилающей поверхности, произошло преждевременное снижение самолета и на удалении 32 м до входного торца ВПП столкновение основными стойками шасси со снежным бруствером высотой до 1,5 м, образованным в результате очистки ВПП от снега.

Авиационному происшествию способствовали такие факторы, как неучет экипажем ВС необходимости введения температурных поправок к показаниям барометрических высотомеров при низких температурах окружающего воздуха, а также возникновение у КВС визуальной иллюзии "высокой глиссады" из-за заснеженной подстилающей поверхности, низовой метели и наличия оврага непосредственно перед торцом ВПП при отсутствии огней типа PAPI, что привело к неправильной оценке высоты полета воздушного судна после перехода на ручное пилотирование, отсутствию реакции на своевременные и правильные предупреждения второго пилота и выходу на торец ВПП на высоте, значительно меньше установленной.

Отчет по результатам расследования опубликован на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета по адресу: https://mak-iac.org/rassledovaniya/boeing-737-500-vq-bps-09-02-2020/.

Приказ Росавиации с мероприятиями по безопасности полетов размещен в АМРИПП Росавиации, категория ARDM, USOS.

1.5. Нарушение правил эксплуатации противообледенительной системы, выполнение полета в условиях обледенения

11.02.2018 в Московской области произошла катастрофа самолета Ан-148-100В RA-61704.

Перед началом полета экипаж воздушного судна не выполнил проверку в соответствии с картой контрольной проверки. Как следствие, взлет производился с выключенным обогревом ППД. Из-за обледенения ППД, в наборе высоты произошел отказ индикации скорости. Члены экипажа воздушного судна оказались неготовыми к действиям при данном отказе и, как следствие, управляющими действиями самолет был переведен в энергичное снижение, что привело к столкновению с землей.

Отчет по результатам расследования опубликован на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета по адресу: https://mak-iac.org/upIoad/iblock/560/report_ra-61704.pdf.

Приказ Росавиации с мероприятиями по безопасности полетов размещен в АМРИПП Росавиации, категория LOC-I.

08.11.2018 в Архангельской области произошла авария самолета Ан-2 RA-84674.

Первоначально полет выполнялся на высоте 150 м. В дальнейшем экипажем ВС было принято решение о наборе высоты 500 м. На высоте 400 м экипаж самолета обратил внимание на понижение температуры наружного воздуха и появление мороси на остеклении кабины. В связи с этим было принято решение о прекращении набора высоты и снижении до высоты 300 м.

В дальнейшем, из-за условий обледенения, экипаж ВС принял решение о возврате на аэродром вылета. При полете на аэродром вылета интенсивность обледенения усилилась, несмотря на увеличение режима работы двигателя началось падение поступательной скорости, появилась вертикальная скорость снижения до 2-2,5 м/с. Из-за невозможности продолжения полета была выполнена вынужденная посадка на лесной массив.

Авиационное происшествие явилось следствием невозможности продолжения полета из-за влияния обледенения на аэродинамические и тяговые характеристики самолета. Авиационному происшествию могло способствовать решение экипажа о наборе высоты более 150 м от уровня земли, где прогнозировалось наличие слоистой облачности и обледенения.

Отчет по результатам расследования опубликован на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета по адресу: https://mak-iac.org/upload/iblock/48d/report_ra-84674.pdf.

Приказ Росавиации с мероприятиями по безопасности полетов размещен в АМРИПП Росавиации, категория ICE.

1.6. Потеря управления в полете, вылет при наличии снега или льда на критических поверхностях планера

02.04.2012 в районе аэродрома Тюмень (Рощино) произошла катастрофа самолета ATR-72-201 VP-BYZ.

Вследствие недостатков при организации наземного обслуживания, самолет был выпущен в полет с неудаленным наземным обледенением. После взлета и уборки механизации крыла произошло сваливание самолета и столкновение с землей.

Отчет по результатам расследования опубликован на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета по адресу: https://mak-iac.org/upload/iblock/429/report_vp-byz.pdf.

Приказ Росавиации с мероприятиями по безопасности полетов размещен в АМРИПП Росавиации, категория RAMP, ICE.

Аналогичный серьезный инцидент произошел в районе Красноярска 25.10.2012 с самолетом ATR-42-500. В результате некачественного удаления снежно-ледяных отложений с поверхностей воздушного судна, в наборе высоты после взлета экипаж самолета обратил внимание на существенное ухудшение характеристик воздушного судна (вибрация планера, существенное уменьшение вертикальной скорости набора высоты). Как следствие, было принято решение о возврате на аэродром вылета.

Материалы расследования серьезного инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 125961.

02.12.2021 в районе аэродрома Магадан (Сокол) произошел серьезный инцидент с самолетом A-321-271N VQ-BGU.

При противообледенительной обработке самолета перед полетом не был удален снег на передней части фюзеляжа. Вода, образовавшаяся из-за таяния снега, стекая по левому и правому борту фюзеляжа, замерзла, образовав "барьерный" лед перед ППД. Как следствие, после взлета искажение воздушного потока перед ППД привело к переходу системы управления самолетом в режим ограниченного функционирования.

При пилотировании самолета в режиме ограниченного функционирования системы управления командир ВС допустил несоразмерные отклонения органов управления, что привело к сваливанию самолета. При сваливании самолета и попадании в сложное пространственное положение членами экипажа ВС допускалось запрещенное руководством по летной эксплуатации "двойное" управление самолетом, что усложнило возвращение самолета на эксплуатационные режимы полета и повысило риски для безопасности полетов.

Материалы расследования серьезного инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 216701.

2. Авиационные происшествия с вертолетами

2.1. Попадание в снежный вихрь

21.02.2018 в Мурманской области произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-24251.

При заходе на посадку на подобранную с воздуха площадку произошло попадание вертолета в условия снежного вихря, вследствие чего экипаж вертолета потерял визуальный контакт с наземными ориентирами. В процессе разгона вертолета и набора высоты для выхода из снежного вихря произошло столкновение правым бортом фюзеляжа вертолета с девятью деревьями высотой 7 метров.

Материалы расследования серьезного инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 181025.

25.12.2019 на посадочной площадке Байкит (Красноярский край) произошла авария вертолета Ми-8АМТ RA-22720.

Авиационное происшествие произошло из-за потери экипажем пространственной ориентировки в процессе разгона скорости на взлете при попадании в условия сильного снежного вихря, что привело к несоразмерному отклонению ручки циклического шага направлении "от себя", увеличению угла тангажа на пикирование, переходу вертолета на снижение и столкновению с земной поверхностью.

По результатам расследования также было отмечено, что содержание посадочной площадки Байкит в зимний период не соответствовало положениям имевшихся документов (недостаточная степень очистки летной полосы и наличие снежного бруствера на расстоянии около 15 м от боковой границы ВПП, за которым находился слабозакрепленный снежный покров).

Отчет по результатам расследования опубликован на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета по адресу: https://mak-iac.org/upload/iblock/b43/report_ra-22720.pdf.

Приказ Росавиации с мероприятиями по безопасности полетов размещен в АМРИПП Росавиации, категория CFIT.

2.2. Столкновение с землей или препятствиями из-за несвоевременного перехода на полет по ППП

11.04.2018 в районе Хабаровска произошла катастрофа вертолета Ми-8П-9 RA-24640.

При выполнении тренировочного полета по кругу экипаж попал в приборные метеоусловия, не сумел визуально определить место начала третьего разворота, начал его выполнение с запозданием, пролетев на 1600 м дальше расчетной точки начала разворота. В процессе разворота произошло столкновение вертолета с вышкой широковещательной радиостанции высотой 173 м.

Авиационное происшествие явилось следствием непринятия экипажем своевременного решения о переходе на полет по ППП при ухудшении метеоусловий и наборе безопасной высоты полета с целью исключения столкновения с искусственными препятствиями в районе посадочной площадки. Столкновению также способствовало неиспользование экипажем возможностей системы раннего предупреждения приближения к земле (СРППЗ) при выполнении полета по ППП.

Отчет по результатам расследования опубликован на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета по адресу: https://mak-iac.org/upload/iblock/354/report_ra-24640.pdf.

Приказ Росавиации с мероприятиями по безопасности полетов размещен в АМРИПП Росавиации, категория CFIT.

2.3. Нарушение правил эксплуатации противообледенительной системы, выполнение полета в условиях обледенения

11.09.2015 в Республике Саха (Якутия) произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-8МТВ-1 RA-25477.

Прогноз погоды по маршруту предусматривал условия возможного обледенения (слабый ливневый дождь, облачность, понижение температуры наружного воздуха до 0°С с высотой). Через 25 минут полета, на высоте 1500 м, произошел отказ правого двигателя и через 7 секунд отказ левого двигателя. Экипажу вертолета удалось произвести запуск двигателей в полете и произвести вынужденную посадку на площадку подобранную с воздуха.

По объяснению членов экипажа признаков обледенения в полете не наблюдалось, сигнализатор обледенения был включен. Однако бортовым самописцем не было зафиксировано срабатывание звуковой и световой сигнализации обледенения. При осмотре кабины вертолета было обнаружено, что на правом щитке АЗС выключатель сигнализатора обледенения находился в выключенном положении.

Причиной серьезного инцидента явилось самовыключение обоих двигателей из-за обледенения лопаток входных направляющих аппаратов (ВНА) и лопаток первой ступени компрессора вследствие невключения экипажем в ручной режим противообледенительной системы (ПОС) двигателей.

Материалы расследования серьезного инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 155061.

08.11.2018 в Тверской области произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-25600.

В полете произошло самовыключение двигателей вертолета из-за потери их газодинамической устойчивости в условиях обледенения. При ухудшении метеоусловий до значений, не позволяющих продолжать полет по правилам визуального полета (ПВП), экипаж ВС не принял решение о возврате на аэродром вылета либо о полете на запасной аэродром или о посадке на подобранную с воздуха площадку.

Одним из факторов, приведших к авиационному происшествию, явилось выполнение полета в условиях, способствующих обледенению, с не включенными в ручном режиме противообледенительными системами двигателей, несущего и рулевого винтов, а также выключенными АЗС сигнализации ПОС и речевого информатора РИ-65.

Отчет по результатам расследования опубликован на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета по адресу: https://mak-iac.org/upload/iblock/ed7/report_ra-25600.pdf.

Приказ Росавиации с мероприятиями по безопасности полетов размещен в АМРИПП Росавиации, категория ICE.

06.12.2020 в Ханты-Мансийском автономном округе произошел серьезный инцидент с вертолетом Ми-8Т RA-25154.

Выполнение полета предполагалось при наличии прогнозируемых условий умеренного обледенения. В горизонтальном полете на высоте 500 м, при включении ПОС правого двигателя, произошло самовыключение правого двигателя. Из-за позднего перевода левого двигателя на максимальный режим работы (через 1 минуту 20 секунд после самовыключения правого двигателя) произошло падение оборотов несущего винта до 80%.

Увеличение общего шага несущего винта при оборотах несущего винта 80% привело к дальнейшему падению оборотов несущего винта до 69% (перезатяжеление несущего винта при отсутствии запаса располагаемой мощности двигателя на данном режиме работы). Как следствие, произошло кратковременное уменьшение скорости полета 100 км/ч и высоты полета до 365 м, а также снижение оборотов турбокомпрессора левого двигателя до 80%. Общая продолжительность полета с оборотами несущего винта менее 89% составила четыре минуты.

Материалы расследования серьезного инцидента размещены в АМРИПП Росавиации, учетный N 206802.