Приложение N 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Крым
от 11 января 2021 года N 5

 Регистрационный номер:    _____________________от  ________________

                                  (заполняется Министерством

                               здравоохранения Республики Крым)

                                            В  Министерство

                                            здравоохранения

                                            Республики Крым

                            Заявление

           о прекращении фармацевтической деятельности

           (за исключением деятельности, осуществляемой

          организациями оптовой торговли лекарственными

     средствами и аптечными организациями подведомственными

           федеральным органам исполнительной власти,

                 государственным академиям наук)

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности N ____

от "___" ____________ 20__ г.,  предоставленная  Министерством

здравоохранения Республики Крым

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование лицензиата
2.	Сокращенное наименование лицензиата
3.	Фирменное наименование лицензиата (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения/места жительства лицензиата (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании лицензиата
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей	_________________________________ (наименование документа) Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________________________ (дата выдачи документа) _________________________________ (дата государственной регистрации)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________ (дата выдачи документа) _________________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности и перечень работ (услуг) деятельность, по которым прекращается
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	_____________________________ (контактный телефон) _____________________________ (адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности	<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> В форме электронного документа
13.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	<**> Не требуется <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <**> в форме электронного документа

_____________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического

      лица/индивидуального предпринимателя/ уполномоченного

                    представителя лицензиата)

"__" ____________ 20__ г.                     _________________

                                                   (подпись)

                          М.П. (при наличии)

------------------------------

<**> Нужное указать.

------------------------------