Приложение N 2.1. Опись документов

Приложение N 2.1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

                         Опись документов

Настоящим   удостоверяется,   что    лицензиат    (правопреемник)

_________________________________________________________________

                    (наименование лицензиата)

представил  в  лицензирующий  орган   ___________________________

_________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы   для   переоформления      лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя, его места жительства

<*>  изменением  адреса  места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном  месте

осуществления деятельности

<*> изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид

деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности,

указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не  содержащей

(не содержащих) перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии *
2	Оригинал действующей лицензии *
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **
4	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии
2	Оригинал действующей лицензии *
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии **
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности *
5	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *
6	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) **
7	Доверенность

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического

     лица/индивидуального предпринимателя/ уполномоченного

                   представителя лицензиата)

"__" ____________ 20__ г.                     _________________

                                                   (подпись)

                          М.П. (при наличии)

------------------------------

(*) Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно

(**)  Документы,   которые   лицензиат   вправе     представить по

собственной инициативе

------------------------------