Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Крым
от 11 января 2021 года N 5

 Регистрационный номер:    _____________________от  ________________

                                  (заполняется Министерством

                               здравоохранения Республики Крым)

                                            В  Министерство

                                            здравоохранения

                                             Республики Крым

                           Заявление

           о предоставлении лицензии на осуществление

          фармацевтической деятельности (за исключением

       деятельности, осуществляемой организациями оптовой

         торговли лекарственными средствами и аптечными

          организациями подведомственными федеральным

         органам исполнительной власти, государственным

                        академиям наук)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	______________________________________ (наименование документа)
		Выдан
		______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление фармацевтической деятельности на учет в налоговом органе	______________________________________ (наименование документа)
		Выдан
		______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
		Дата
9.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) по перечню заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность Лицензируемый вид деятельности с указанием работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность	<*> Аптека готовых лекарственных форм _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
10.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Реквизиты документа:
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Реквизиты документа:
12. Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется Положением о лицензировании фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
12.1.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность
		______________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ)
		______________________________________ (регистрационный номер и дата документа) ______________________________________ (серия и номер бланка)
12.2	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	______________________________________ (контактный телефон)
		______________________________________ (адрес электронной почты)
12.3	Информирование по вопросам лицензировании (при необходимости)	______________________________________ (контактный телефон)
12.4		______________________________________ (адрес электронной почты)
12.5	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	<**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <**> В форме электронного документа.
12.5	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	<**> Не требуется. <**> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. <**> В форме электронного документа.

К  Заявлению   о   предоставлении   лицензии   на   осуществление

фармацевтической  деятельности   прилагается   Опись   документов

согласно Приложению N 1.3.

_________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического

    лица/индивидуального предпринимателя или уполномоченного

                         представителя)

 "__" __________ 20__г.                   ________________________

                                                  (подпись)

                               М.П.

                          (при наличии)