Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление права на въезд и
передвижение грузового автотранспорта в
зонах ограничения его движения по
автомобильным дорогам местного значения
Сысертского городского округа"

                                                                    Форма

                                         ________________________________

                                         (полное наименование, ИНН. ОГРН

                                         юридического лица)

                                         ________________________________

                                         (контактный телефон, электронная

                                         почта, почтовый адрес)

                                         ________________________________

                                         (фамилия,   имя,   отчество (при

                                         наличии),   данные    документа,

                                         удостоверяющего        личность,

                                         контактный   телефон,      адрес

                                         электронной                почты

                                         уполномоченного лица)

              Заявление о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Предоставление права на

въезд  и  передвижение  грузового  автотранспорта в зонах ограничения его

движения    по    автомобильным  дорогам  местного  значения  Сысертского

городского  округа" и выдать  пропуск  (пропуска)  сроком  действия  ____

(указать  срок)  в  количестве  __  пропуска  (ов), предоставляющего (их)

право  на  въезд и передвижение грузового транспортного средства (указать

марку  и  государственный  регистрационный  знак) в зонах ограничения его

движения.

     Пропуск необходим для ______________________________________________

                                (указать причину получения пропуска)

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

муниципальной услуги, прилагаются.

     Результат  предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений,  данных),  необходимых для предоставления муниципальной услуги,

прошу:

     вручить  лично,  направить  по  месту фактического проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги прошу:

вручить    лично,  направить  по  месту  фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Запрос принят:

______________ _____________________________________ __________________

    (дата)     (Ф.И.О. должностного лица, должность)  подпись (Ф.И.О.)