Приложение N 7

Приложение N 7
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 5 сентября 2022 г. N 270п

                                   Главе городского округа "город Якутск"

                                   от ___________________________________

                                   тел.: ________________________________

Заявление

     Прошу назначить мне, _______________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                   удостоверяющего личность, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выплату  финансовой  помощи  в   связи    с   утратой   имущества  первой

необходимости:

__________________________________________________________________________

            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

__________________________________________________________________________

                 (дата нарушения условий нарушения)

__________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

              через организации почтовой связи)

Контактные данные:

Телефон: ______________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________

Расчётный счет: ________________________________

Наименование банка: ____________________________

БИК ____________________________________________

ИНН ____________________________________________

КПП ____________________________________________

Номер банковской карты__________________________

"___" ________________ г.  _________________  _________________________

    (дата)                    (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в настоящем заявлении, прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ________________ г.  _________________  _________________________

    (дата)                    (подпись)           (фамилия, инициалы)

Заместитель главы - руководитель аппарата Окружной администрации города Якутска

Р.В. Тимофеев