Приложение N 8

Приложение N 8
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 5 сентября 2022 г. N 270п

                                   Главе городского округа "город Якутск"

                                   от ___________________________________

                                   тел.: ________________________________

Заявление

     Прошу назначить мне,  представителю и (или) законному  представителю

несовершеннолетнего             или          недееспособного        лица,

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

          удостоверяющего личность, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выплату  финансовой  помощи   в   связи   с   утратой   имущества  первой

необходимости:

_________________________________________________________________________

             (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

                  (дата нарушения условий нарушения)

На моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

       реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                    иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

       реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                    иностранного государства)

иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                            удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

      (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                    через организации почтовой связи)

Контактные данные:

Телефон: ______________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________

Расчётный счет: ________________________________

Наименование банка: ____________________________

БИК ____________________________________________

ИНН ____________________________________________

КПП ____________________________________________

Номер банковской карты__________________________

"___" ________________ г.  _________________  _________________________

    (дата)                    (подпись)           (фамилия, инициалы)

     В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе   передачу,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в настоящем заявлении, прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ________________ г.  _________________  _________________________

    (дата)                    (подпись)           (фамилия, инициалы)

Заместитель главы - руководитель аппарата Окружной администрации города Якутска

Р.В. Тимофеев