Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от 5 сентября 2022 г. N 270п

                                   Главе городского округа "город Якутск"

                                   от ___________________________________

                                   тел.: ________________________________

Заявление

     Прошу назначить  мне, представителю и (или)  законному представителю

несовершеннолетнего           или         недееспособного           лица,

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

         удостоверяющего личность, адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выплату единовременной материальной  помощи в  связи с нарушением условий

жизнедеятельности       в     результате      чрезвычайной      ситуации:

_________________________________________________________________________

           (причина нарушения условий жизнедеятельности)

_________________________________________________________________________

                (дата нарушения условий нарушения)

_________________________________________________________________________

На моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                    иностранного государства)

2. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

  рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

     реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                    иностранного государства)

_________________________________________________________________________

иных  лиц,  представителем  и (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

_________________________________________________________________________

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                          удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации или