Приложение 7. Анкета кандидата для занесения на Доску Почета "Слава и гордость города Ачинска"

Приложение 7

к Положению

о Доске Почета "Слава

и гордость города Ачинска"

                          Анкета кандидата

         для занесения на Доску Почета "Слава и гордость

                   города Ачинска" в номинации

         ________________________________________________

                     наименование номинации

       (для представителей талантливой и одаренной молодежи

                   в возрасте от 18 до 35 лет)

1. Фамилия, имя, отчество <1> ___________________________________________

2. Должность, место работы (учебы) <2> __________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Место рождения <3> ___________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

6. Паспортные данные: серия _____ N ________ кем и когда выдан __________

дата выдачи __________________ код подразделения ________________________

адрес <4> _______________________________________________________________

7. Адрес электронной почты ______________________________________________

8. Телефон: служебный ________ мобильный ________________________________

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

11. Стаж работы общий ___________________________________________________

12. Стаж работы в отрасли _______________________________________________

13. Стаж работы в организации ___________________________________________

14. Руководитель организации (учреждения) (Ф. И. О., должность,

контактный телефон) _____________________________________________________

15. Телефон/факс, адрес электронной почты организации ___________________

16. Вид деятельности организации (учреждения) ___________________________

17. Контактное лицо (Ф. И. О., должность, контактный телефон, адрес

электронной почты) ______________________________________________________

18. Краткая характеристика деятельности организации: ____________________

19. Характеристика на работника (студента) организации: _________________

- участие в общественной деятельности и общегородских мероприятиях: _____

____________________________________________________________________

- имеющиеся поощрения и даты поощрений (государственные, ведомственные,

 краевые, городские, организации): ______________________________________

- участие в конкурсах, фестивалях, соревнованиях (прилагаются копии

 документов): ___________________________________________________________

20. Для руководителей организаций дополнительно предоставляются сведения

о деятельности организации (за предшествующий год и истекшие месяцы

текущего года), с приложением копий документов:

- краткое описание деятельности организации: ____________________________

- вклад в социально-экономическое развитие города Ачинска: ______________

- взаимодействие со службой занятости по трудоустройству

несовершеннолетних граждан, инвалидов, лиц, освободившихся из мест

лишения свободы, и других категорий граждан: ____________________________

- проведение специальной оценки условий труда: __________________________

- мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни

работников: _____________________________________________________________

- наличие (отсутствие) несчастных случаев на производстве со смертельным

исходом: ________________________________________________________________

- наличие (отсутствие) вступивших в законную силу судебных решений,

которыми установлены факты нарушения трудовых прав работников либо

привлечения к административной ответственности за нарушение трудового

законодательства ________________________________________________________

- организация не находится в стадии ликвидации, не признана банкротом, ее

деятельность не приостановлена: _________________________________________

- участие в благотворительной деятельности: _____________________________

- участие в реализации городских программ, проектов, акциях и марафонах:

_________________________________________________________________________

- участие в системе социального партнерства: ____________________________

- наличие коллективного договора и профсоюзной организации: _____________

- участие в конкурсах, фестивалях, выставках различного уровня _________.

22. Для руководителей организаций дополнительно предоставляются финансово

 экономические показатели деятельности организации:

N п/п	Показатели	Ед. изм.	Отчетные периоды <1>
			За предшествующий год	Истекшие месяцы текущего года
1	Инвестиционные вложения	т. руб.
2	Среднесписочная численность работающих	чел.
3	Создание новых рабочих мест	кол.
4	Среднемесячная заработная плата	т. руб.
5	Задолженность по заработной плате	т. руб.
6	Сумма налогов и взносов, уплаченных:	т. руб.
6.1	в федеральный бюджет	т. руб.
6.2	в региональный бюджет	т. руб.
6.3	в местный бюджет	т. руб.
6.4	в государственные внебюджетные фонды	т. руб.
7	Задолженность по налогам и взносам:	т. руб.
7.1	в федеральный бюджет	т. руб.
7.2	в региональный бюджет	т. руб.
7.3	в местный бюджет	т. руб.
7.4	в государственные внебюджетные фонды	т. руб.

Руководитель организации ___________________  ______________

                     (фамилия, имя, отчество)   (подпись)

МП

"__" ______________ 20__ г.

<1> Указываются в строгом соответствии с паспортными данными.

<2> Указывается в строгом соответствии с записью в трудовой книжке

(договоре).

<3> Указываются в строгом соответствии с паспортными данными.

<4> Указываются в строгом соответствии с паспортными данными.