Приложение 6. Анкета кандидата для занесения на Доску Почета "Слава и гордость города Ачинска"

Приложение 6

к Положению

о Доске Почета "Слава

и гордость города Ачинска"

                         Анкета кандидата

         для занесения на Доску Почета "Слава и гордость

                  города Ачинска" в номинации

       ___________________________________________________

                   наименование номинации

       (для представителей талантливой и одаренной молодежи

                в возрасте от 14 до 17 лет)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Учащийся (воспитанник) школы (организации) ___________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

6. Паспортные данные: серия _____ N ____ кем и когда выдан ______________

дата выдачи ___________________ код подразделения _______________________

адрес ___________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

9. Директор учреждения (Ф. И. О., должность, контактный телефон) __________

10. Телефон/факс, адрес электронной почты организации ___________________

11. Контактное лицо (Ф. И. О., должность, контактный телефон, адрес

электронной почты) ______________________________________________________

12. Краткая характеристика деятельности организации: ____________________

13. Характеристика на ученика (воспитанника) организации (прилагаются

копии документов): ______________________________________________________

- участие в общественной деятельности и общегородских мероприятиях:

_________________________________________________________________________

- имеющиеся поощрения и даты поощрений  (государственные,  ведомственные,

краевые, городские): ____________________________________________________

- участие в конкурсах, фестивалях, соревнованиях ________________________

Руководитель организации ______________________ _____________

                        (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

МП

"__" ______________ 20__ г.

     <1> Пункты 1, 2, 3,  4,  6  указываются  в  строгом   соответствии с

паспортными данными.