Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 18.04.2022 N 198

"Утверждена
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 17.11.2021 N 851
(в редакции приказа министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 18.04.2022 N 198)

Форма

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Деловая, д. 9, г. Нижний Новгород, 603950

тел. (831) 422-28-80, факс: (831) 422-29-43, e-mail: official@socium.kreml.nnov.ru

Протокол опроса
N ______

"___" ___________ 20__ г. (дата составления)

__________________ (место составления)

Опрос начат "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Опрос окончен "__" ______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Мной, ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица, составившего протокол)

при проведении ___________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании _____________________________________________________

(реквизиты решения о проведении КНМ)

в отношении _____________________________________________________

(наименование (ФИО) контролируемого лица)

в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", с подпунктами 4.3.1, 4.3.3 пункта 4.3 Положения о региональном государственном контроле (надзоре) в сфере социального обслуживания, утвержденного постановлением Правительства Нижегородской области от 15 октября 2021 г. N 916, проведен опрос

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность опрашиваемого лица)

статус опрашиваемого лица:

________________________________________________________________

(контролируемое лицо, его представитель (с указанием должности и реквизитов документов, подтверждающих полномочия), иное лицо)

результаты опроса:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

достоверность изложенных сведений подтверждаю ___________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись опрашиваемого лица)

__________________________ (должность должностного лица)

___________ (подпись)

__________________ (инициалы, фамилия)".