Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 18.04.2022 N 198

"Утверждена
приказом министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 17.11.2021 N 851
(в редакции приказа министерства
социальной политики
Нижегородской области
от 18.04.2022 N 198)

Форма

МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Деловая, д. 9, г. Нижний Новгород, 603950

тел. (831) 422-28-80, факс: (831) 422-29-43, e-mail: official@socium.kreml.nnov.ru

Акт
по фактам воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия

На основании решения __________________________________ от _____________ N ________, принятого ___________________________________, было назначено проведение контрольного (надзорного) мероприятия в отношении:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(наименование (ФИО) контролируемого лица)

Даты и время фактического проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

с "__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

по "__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Должностное лицо(а), проводивший(ие) контрольное (надзорное) мероприятие:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

Факты воспрепятствования мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(факты непредставления или несвоевременного представления контролируемым лицом документов и материалов, запрошенных при проведении контрольного (надзорного) мероприятия; информация о невозможности провести опрос должностных лиц и (или) работников контролируемого лица; сведения об ограничении доступа в помещения; факты воспрепятствования иным мерам по осуществлению контрольного (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы (при наличии): ________________________

"____" _________ 20___ г.

_______________________ (подпись должностного лица, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие)

_______________________ (ФИО должностного лица)".