Приложение N 1. Заявка на участие в отборе

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий из бюджета
Богучарского муниципального района
муниципальным казённым предприятиям
Богучарского муниципального района
в целях финансового обеспечения (возмещения)
затрат в связи с выполнением работ,
оказанием услуг

                                 Заявка

                           на участие в отборе

       __________________________________________________________

                   (наименование получателя субсидии)

В соответствии с Порядком предоставления субсидий из бюджета Богучарского

муниципального района на возмещение затрат в связи с  выполнением  работ,

оказанием услуг на территории Богучарского муниципального района (далее -

Порядок) прошу предоставить субсидию на возмещение затрат, сложившихся за

период ___________ по следующим реквизитам:

1. ИНН (получателя) _____________________________________________________

2. Наименование банка ___________________________________________________

3. Р/с: _________________________________________________________________

4. БИК __________________________________________________________________

5. Индекс _______________________________________________________________

6. Юридический адрес ____________________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) исполнителя _______________________________________

8. Контактный телефон ___________________________________________________

9. Способ получения уведомления о принятом решении:

/--\

|  | - на адрес электронной почты (адрес почты) _________________________

\--/

/--\

|  | - по телефону (телефон) ____________________________________________

\--/

Подтверждаю, что у: _____________________________________________________

                           (наименование получателя субсидии)

-  отсутствует  просроченная   задолженность   по   возврату   в   бюджет

Богучарского муниципального района Воронежской области в  соответствии  с

правовым актом субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных   в том

числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная  просроченная

(неурегулированная)  задолженность  по  денежным   обязательствам   перед

Богучарским районом;

- участник отбора -  (для  юридических  лиц)  не  находиться  в  процессе

реорганизации (за  исключением  реорганизации  в  форме   присоединения к

юридическому лицу, являющемуся участником  отбора,  другого  юридического

лица), ликвидации, в отношении  его  не  введена  процедура  банкротства,

деятельность   участника   отбора   не    приостановлена    в    порядке,

предусмотренном законодательством Российской Федерации,

- участник отбора - (для индивидуальных  предпринимателей)  не  прекратил

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

-   в   реестре   дисквалифицированных   лиц   отсутствуют   сведения   о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном бухгалтере участника отбора, являющегося  юридическим  лицом,

об индивидуальном предпринимателе, являющемся участником отбора;

- участник отбора не является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также

российским юридическим лицом, в уставном (складочном)  капитале  которого

доля участия иностранных  юридических  лиц,  местом  регистрации  которых

является  государство   или   территория,   включенные   в   утвержденный

Министерством  финансов  Российской  Федерации  перечень     государств и

территорий, предоставляющих льготный налоговый  режим   налогообложения и

(или) не предусматривающих  раскрытия  и  предоставления   информации при

проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности  превышает

50 процентов;

-  участник  отбора  не  получает  средства   из   бюджета   Богучарского

муниципального района Воронежской области на основании  иных  нормативных

правовых  актов  Богучарского  района  Воронежской   области     на цели,

установленные в пункте 1.2. Порядка.

Даю согласие на  осуществление  в  отношении  участника  отбора  проверок

Администрацией, контрольно-счетной комиссией Богучарского  муниципального

района,  органами   внутреннего   муниципального   финансового   контроля

Администрации, за соблюдением целей,  условий  и  порядка  предоставления

субсидии,  а  также  о  включении  таких  положений  в   соглашение между

Администрацией и участником отбора о предоставлении субсидий.

Даю       согласие       на                     публикацию (размещение) в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"      информации об

участнике отбора, о подаваемом участником  отбора  предложении  (заявке),

иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором,

а также согласие на обработку персональных данных (для физического лица).

Исполнитель           __________________      ___________________________

                          (подпись)              (расшифровка подписи)

Руководитель

получателя субсидии   __________________      ___________________________

                          (подпись)              (расшифровка подписи)

Дата _______________

М.П.

(при наличии)