Приложение N 8. Внеочередное донесение на летальный исход от гриппа (пневмонии) с лабораторным подтверждением выделения РНК вируса гриппа

Приложение N 8
к приказу Роспотребнадзора по НСО/
Минздрава НСО/
Минобразования НСО
от 9 сентября 2022 г. N 1024-П-2022/2834/1764

ВНЕОЧЕРЕДНОЕ ДОНЕСЕНИЕ
на летальный исход от гриппа (пневмонии) с лабораторным подтверждением
выделения РНК вируса гриппа

Ф.И.О *(2). _______________________________________________________, пол: _______________

Дата рождения (возраст): ________________________________________________________________

Адрес жительства: _______________________________________________________________________

Фактическое проживание (если не совпадает с пропиской) __________________________________

Место учебы (класс, группа), работы (должность) _________________________________________

Дата последнего посещения ________________ Дата заболевания _____________________________

Основные симптомы в начале заболевания __________________________________________________

Дата обращения _______________________ куда (наименование учреждения) ___________________

Симптомы  при  обращении:  повышение  температуры  тела  до  ______,     насморк, кашель,

заложенность носа, боль в  горле,  кашель,  затрудненное  дыхание  (подчеркнуть),  другие

симптомы указать ________________________________________________________________________

Диагноз (форма, степень тяжести) ________________________________________________________

Дата установления _______________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз:  сахарный  диабет,  ожирение,  астма,  ВИЧ-инфекция,  беременность

(подчеркнуть) другое (уточнить) _________________________________________________________

Больной госпитализирован, амбулаторный (подчеркнуть).____________________________________

Дата госпитализации ________________________, учреждение ________________________________

Диагноз при госпитализации ______________________________________________________________

N истории болезни _______________________________________________________________________

Амбулаторное лечение: дата начала _____________, учреждение _____________________________

Противовирусные препараты _______________________________________________________________

Сведения о прививках против гриппа, дата проведения _____________________________________

ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Выраженность лихорадки(макс. Температура) _______________________________________________

Уровень поражения дыхательных путей _____________________________________________________

Наличие осложнений (пневмония, отит, синусит, др.) ______________________________________

Характер неотложных состояний(подчеркнуть) ИТЭП, ИТШ, ОДН, ОСЛТ, ОССН,С, ГС

Степень _________________________________________________________________________________

ИТЭП - инфекционно-токсическая энцефалопатия,

ИТШ - инфекционно-токсический шок,

ОДН - острая дыхательная недостаточность,

ОСЛТ - острый стенозирующий ларинготрахеит,

С - судороги,

ГС - геморрагический синдром,

Эпидемиологический анамнез ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Пребывание в странах(на  территориях)  неблагополучных  по  гриппу:  Наименование  страны

(населенного пункта) ____________________________________________________________________

Период нахождения _______________________________________________________________________

В составе туристической группы, самостоятельно (подчеркнуть) ____________________________

Наименование тур. Фирмы ________________ количество человек в группе ____________________

Контакт с больным гриппом на территории Новосибирской области:

Характер очага: домашний, по классу, группе, учреждению _________________________________

Ф.И.О *(3). больного с которым был контакт (если известно) ______________________________

Обследование на грипп заболевшего (дата) _______________ Результат ______________________

Дата осложнения _________________________________________________________________________

Подключение к ИВЛ (да/нет) ___________________ Дата _____________________________________

Дата и время смерти _____________________________________________________________________

Эпикриз _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Дата и время вскрытия _______________ в каком учреждении ________________________________

Диагноз паталогоанатомический: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Доставка секционного материала __________________________________________________________

Протокол вскрытия время, дата ___________________________________________________________

ДАННЫЕ ПО СЕМЕЙНОМУ ОЧАГУ:

Ф.И.О *(4).  контактных,  возраст,  место  работы,  сведения   о   прививках,   состояние

здоровья ________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Лечащий врач (подпись) __________________________________________________________________

N контактного телефона __________________________________________________________________

Дата составления донесения ______________________________________________________________

Дата подачи в Управление Роспотребнадзора _______________________________________________