Приложение N 7. Протокол опроса

Приложение N 7
Утвержден
постановлением администрации
городского округа Красноуральск
от 09.09.2022 N 1142

Форма

                            Протокол опроса

"____" ____________ 20 ____ г.                             N ____________

     Мной, ______________________________________________________________

           (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

в ходе проведения _______________________________________________________

                           (вид контрольного мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

       (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица

          контрольного органа о проведении контрольного мероприятия,

                             дата, номер решения)

в отношении объекта контроля ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование, местоположение)

проведен опрос __________________________________________________________

(статус лица: контролируемое лицо,  представитель  контролируемого  лица,

 иное лицо, располагающее информацией, имеющей  значение  для  проведения

оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных  требований  в  сфере

благоустройства на территории городского округа Красноуральск)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об опрашиваемом лице:        ___________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии): ___________________________________

Дата и место рождения:                ___________________________________

Место жительства:                     ___________________________________

Контактные данные:                    ___________________________________

                                      ___________________________________

  ______________________________________           ___________________

     (фамилия, инициалы опрашиваемого)                 (подпись)

     По существу заданных вопросов могу пояснить следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним

                        вопросы и ответы на них)

   ______________________________________          ____________________

   (фамилия, имя, отчество опрашиваемого)               (подпись)

                                                   ____________________

                                                          (дата)

     С  настоящим  протоколом  ознакомлен,  достоверность   изложенных  в

настоящем протоколе сведений подтверждаю ________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

  ______________________________  ________________  _____________________

  (наименование должности лица,      (подпись)       (инициалы, фамилия)

    составившего протокол)

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником