Приложение N 7. Протокол инструментального обследования

Приложение N 7
Утвержден
постановлением администрации
городского округа Красноуральск
от 09.09.2022 N 1142

Форма

                 Протокол инструментального обследования

"____" ____________ 20 ____ г.                             N ____________

     Инструментальное обследование начато в ____ час. ____ мин.

     Инструментальное обследование окончено в ____ час. ____ мин.

     Место составления протокола инструментального обследования _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается место составления протокола инструментального обследования)

В ходе проведения _______________________________________________________

                     (вид контрольного мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,

                   совершающего контрольное действие)

совершено инструментальное обследование следующего объекта контроля:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование объекта муниципального контроля в сфере благоустройства,

                       его адрес (местоположение)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о специальном  оборудовании и (или)  технических  приборах,

используемых при совершении инструментального обследования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (оборудование и (или) технические приборы, используемые для определения

      фактических значений, имеющих значение для оценки соблюдения

 контролируемым лицом обязательных требований правил благоустройства на

              территории городского округа Красноуральск)

     Сведения о контролируемом лице (при наличии таких сведений)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии)

              индивидуального предпринимателя, гражданина)

     Информация об осуществлении фотосъемки и видеозаписи  при проведении

инструментального обследования___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается информация о проведении/непроведении фотосъемки и

      видеозаписи при осуществлении инструментального обследования

                           объекта контроля)

     Предмет обследования _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(соответствие требованиям правил благоустройства на территории городского

округа Красноуральск (указываются структурные единицы (пункты, подпункты)

  правил благоустройства на территории городского округа Красноуральск)

     Методика инструментального обследования ____________________________

_________________________________________________________________________

     Результат инструментального обследования ___________________________

_________________________________________________________________________

     Нормируемые значения показателей, подлежащих контролю при проведении

инструментального обследования___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы   о   соответствии     показателей,    подлежащих   контролю,

установленным  нормам,  иные  сведения,  имеющие  значение   для   оценки

результатов инструментального обследования, _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   _______________________________  _____________  ___________________

   (наименование должности лица,     (подпись)     (инициалы, фамилия)

        составившего протокол)