Приложение 1. Форма согласия на обработку персональных данных гражданина, представляемого к поощрению Благодарностью комитета Ивановской области по обеспечению деятельности мировых судей и гражданской защиты населения

Приложение 1
к Положению о Благодарности комитета
Ивановской области по обеспечению деятельности
мировых судей и гражданской защиты населения

ФОРМА
согласия на обработку персональных данных гражданина, представляемого к поощрению Благодарностью комитета Ивановской области по обеспечению деятельности мировых судей и гражданской защиты населения

В Комитет Ивановской области

по обеспечению деятельности мировых

судей и гражданской защиты населения

г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1

от ________________________________

__________________________________

зарегистрированного по адресу:

__________________________________

паспорт

серия ___________ N _______________

когда, кем выдан ___________________

__________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку комитетом Ивановской области по обеспечению деятельности мировых судей и гражданской защиты населения (далее - Комитет) (г. Иваново, пл. Революции, д. 2/1) своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью рассмотрения документов и подготовки решения о поощрении Благодарностью Комитета, а также с целью формирования реестра поощренных Благодарностью Комитета.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество; сведения об изменении фамилии, имени, отчества; год, число и месяц рождения; место рождения; данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации и адрес фактического проживания; сведения о месте работы (службы), занимаемой (замещаемой) должности; сведения об образовании (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания); ученая степень, ученое звание; сведения о трудовой деятельности (местах работы, характере выполняемой работы, занимаемых должностях); сведения о наградах и поощрениях; номер телефона; иные сведения, необходимые для оформления документов на поощрение.

Действия с моими персональными данными при рассмотрении документов и подготовке решения о поощрении Благодарностью Комитета, а также формировании реестра поощренных Благодарностью Комитета включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Комитета, их уточнение, обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в Комитет до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Комитет.

"___" __________ ___ г.	____________________	__________________________
	(подпись)	(фамилия, инициалы)