Приложение N 9. Протокол инструментального обследования

Приложение N 9
к приказу
Государственной инспекции
по надзору за техническим
состоянием самоходных машин
и других видов техники
Республики Башкортостан
от 9 августа 2022 года
N И01-85

                                                                    Форма

Размещено в едином реестре контрольной (надзорных) мероприятий от "___" _________ ___ г. N _____________________________ Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о предостережении в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

 ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных)

                           мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о предостережении о недопустимости нарушения обязательных требований в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПО НАДЗОРУ ЗА ТЕХНИЧЕСКИМ
СОСТОЯНИЕМ САМОХОДНЫХ МАШИН И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

         Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина 106

                 E-mail: gtnrb@bashkortostan.ru

ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

______________________                             "___" ________ ____ г.

место составления                                    дата составления

Инструментальное обследование

начато:                              "___" ______ ____ г. __ час. __ мин.

                                            (дата)            (время)

Инструментальное обследование

окончено:                            "___" ______ ____ г. __ час. __ мин.

                                            (дата)            (время)

Место составления протокола: ____________________________________________

Должностным лицом (должностными лицами), специалистом (специалистами)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя отчество (при наличии), должностного лица

                   (лиц), Министерства)

на  основании  статьи   82  Федерального  закона от  31  июля  2020  года

N 248-ФЗ  "О  государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле

в Российской Федерации" _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________

                      контролируемое лицо (представитель)

_________________________________________________________________________

  (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер

                 документа устанавливающий полномочия)

с участием специалиста (эксперта):

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                   удостоверяющего личность)

проведено инструментальное обследование _________________________________

_________________________________________________________________________

       (предмет обследования - транспортное средство)

расположенного(ых) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось: ___________________

_________________________________________________________________________

   (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемая(ые) методика (и) инструментального обследования: ____________

_________________________________________________________________________

                      (наименование методики(ик)

Применяемые нормативно-правовые акты при инструментальном обследовании:

_________________________________________________________________________

            (наименование нормативно-правовых актов (акта)

В ходе инструментального обследования проводилась(ись): _________________

_________________________________________________________________________

             (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

В результате инструментального обследования установлено:

_________________________________________________________________________

Нормируемое значение показателей,   подлежащих  контролю  при  проведении

инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы о  соответствии  этих  показателей  установленным   нормам,   иные

сведения, имеющие значение  для  оценки   результатов   инструментального

обследования:

_________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фото таблица и т.п.)

Особые отметки: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (факты отказа в доступе к производственным и иным объектам)

Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при инструментальном

обследовании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших)  в  (при)  проведении

инструментального обследования:

__________________________________________           ____________________

     (должность, фамилия, инициалы,                      (подпись)

контролируемого лица (представителя)

Специалист (эксперт)   ____________________         _____________________

                      (инициалы, фамилия)                   (подпись)

_____________________________________________      ______________________

        (должность, фамилия, инициалы                       (подпись)

         должностного лица (лиц))