Приложение N 10. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

Приложение N 10
к приказу
Государственной инспекции
по надзору за техническим
состоянием самоходных машин
и других видов техники
Республики Башкортостан
от 9 августа 2022 года
N И01-85

                                                                    Форма

Размещено в едином реестре контрольной (надзорных) мероприятий от "___" _________ ___ г. N _____________________________ Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений о предостережении в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

 ссылка на карточку мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных)

                           мероприятий:

QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о предостережении о недопустимости нарушения обязательных требований в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ПО НАДЗОРУ ЗА ТЕХНИЧЕСКИМ
СОСТОЯНИЕМ САМОХОДНЫХ МАШИН И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

         Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Пушкина 106

                 E-mail: gtnrb@bashkortostan.ru

ПРОТОКОЛ ОПРОСА КОНТРОЛИРУЕМОГО ЛИЦА (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

______________________                             "___" ________ ____ г.

место составления                                    дата составления

Опрос начат: "__" ____________ ____ г.             __час. __ мин.

                     (дата)                            (время)

Опрос окончен: "__" ____________ ____ г.           __час. __ мин.

                     (дата)                            (время)

Должностным лицом (должностными лицами)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного

лица Инспекции гостехнадзора Республики Башкортостан, проводившего опрос)

на  основании  статьи  78  Федерального  закона   от  31  июля 2020  года

N 248-ФЗ  "О  государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле

в Российской Федерации" и _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (вид контрольного мероприятия, дата и номер решения о проведении

                контрольного (надзорного) мероприятия)

с участием специалиста, эксперта

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

        наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

                             ОПРОСИЛ:

1. ______________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место рождения: ______________________________________________________

4. Адрес места регистрации и (или) жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон ______________________________________________________________

6. Иная информация ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(под иной информацией понимается для контролируемого лица: должность,

    наименование организации, собственник или арендатор транспортного

средства; для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок

     действия; в случае опроса контролируемого лица в присутствии

представителя, графы 1 - 5 заполняются в отношении контролируемого лица

графа 6 заполняется фамилия, имя отчество (при наличии) иного лица,

             доверенность, дата выдачи и срок действия)

Перед началом первого опроса контролируемому лицу (представителю)

________________________________________________________________________

                          (фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводиться с целью уточнения информации,   имеющей

значение  для  проведения    оценки   соблюдения   контролируемым   лицом

обязательных требований.

Контролируемое лицо       _____________________ _______________

                            (фамилия, инициалы)   (подпись)

Представитель             _____________________ _______________

контролируемого лица        (фамилия, инициалы)   (подпись)

с участием специалиста

(эксперта)               _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

По существу, контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:

_________________________________________________________________________

(излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по

 возможности дословно, а также поставленные перед ним вопросы

_________________________________________________________________________

в случае возникновения вопросов у специалиста (эксперта) путем обращения

   к должностному лицу Инспекции гостехнадзора Республики Башкортостан

                      задает вопросы которые

_________________________________________________________________________

      также фиксируются в протоколе и ответы на них)

Протокол прочитан _______________________________________________________

        (лично или по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух

      должностным лицом Инспекции гостехнадзора Республики Башкортостан)

Замечания к протоколу ___________________________________________________

                    (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________         ____________________

(должность, фамилия, инициалы,                      (подпись)

контролируемого лица (представителя)

______________________________________         ____________________

(фамилия и инициалы эксперта)                       (подпись)

___________________________________________

___________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, должностного    ____________________

лица (лиц) Инспекции гостехнадзора                  (подпись)

Республики Башкортостан)