Приложение N 3. Форма заявления физического лица о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности"

                                                      Главе Администрации

                                         _________________ муниципального

                                                    района Омской области

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

           физического лица о предварительном согласовании

                  предоставления земельного участка

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставления

земельного участка.

     1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя:__________________

_________________________________________________________________________

     2.  Фамилия,  имя,  отчество (при наличии) представителя физического

лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя):____

_________________________________________________________________________

     3.  Наименование  и  реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

представителя заявителя, подписавшего настоящее заявление:_______________

_________________________________________________________________________

     4. Паспортные данные заявителя: серия _______________ N ___________,

когда выдан ____________________, кем выдан ____________________________.

     5.  Адрес  регистрации  по месту жительства (пребывания) с указанием

почтового    индекса,    а  также  адрес  фактического  места  жительства

заявителя, адрес электронной почты (при наличии такового): ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Идентификационный номер налогоплательщика:_______________________

     7. Контактные телефоны:_____________________________________________

     8. Кадастровый номер земельного участка ____________________________

                                    (заполняется, если границы земельного

                                           участка подлежат уточнению

                                     в соответствии с Федеральным законом

                                          "О государственном кадастре

                                                   недвижимости")

     9.  Кадастровый  номер  земельного  участка  или  кадастровые номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,    схемой   расположения  границ  земельного  участка  или  с

проектной  документацией  о  местоположении,  границах, площади и об иных

количественных  и  качественных характеристиках предусмотрено образование

испрашиваемого земельного участка:_______________________________________

      (заполняется, если сведения о таких земельных участках внесены

                  в государственный кадастр недвижимости)

     10. Цель использования земельного участка: _________________________

     11.  Вид  права,  на  котором  заявитель желает приобрести земельный

участок:_________________________________________________________________

     12.  Основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов:__________________________________________________________________

      (из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5,

            пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10

           Земельного кодекса Российской Федерации оснований)

     13. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории __

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если образование земельного участка предусмотрено

                       проектом межевания территории)

     14. Реквизиты решения об изъятии земельного участка ________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если земельный участок предоставляется взамен земельного

               участка, изымаемого для муниципальных нужд)

     15. Реквизиты  решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется, если земельный участок предоставляется для размещения

    объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом)

Сообщение   заявителя   (заявителей)   о   перечне   зданий,  сооружений,

расположенных на испрашиваемом земельном участке (при их наличии):

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник(-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера
1.
2.

     В  отношении  земельного  участка,  который  предстоит  образовать в

соответствии  со схемой расположения земельного участка, я даю согласие /

не  даю согласие (нужное подчеркнуть) на утверждение иного варианта схемы

расположения земельного участка.

_____________________________    ________________________________________

   (подпись заявителя / его      (инициалы заявителя / его представителя)

         представителя)