Приложение N 4. Форма заявления юридического лица о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности"

                                                      Главе Администрации

                                         _________________ муниципального

                                                    района Омской области

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

      юридического лица о предварительном согласовании предоставления

                           земельного участка

     Прошу  принять решение о предварительном согласовании предоставления

земельного участка.

     1. Наименование и место нахождения заявителя (юридического лица):___

_________________________________________________________________________

     2. Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица:___________

_________________________________________________________________________

     3.  Фамилия,  имя, отчество (при наличии) представителя юридического

лица: ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Наименование  и  реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

представителя  заявителя,  подписавшего  настоящее  заявление  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя):___________________

_________________________________________________________________________

     5.  Государственный  регистрационный  номер записи о государственной

регистрации    юридического    лица   в  Едином  государственном  реестре

юридических лиц _________________________________________________________

     6. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________

     7. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты: _________________

_________________________________________________________________________

     8. Контактные телефоны: ____________________________________________

     9. Кадастровый номер земельного участка ____________________________

                                  (заполняется, если границы земельного

                                участка подлежат уточнению в соответствии

                                 с Федеральным законом "О государственном

                                             кадастре недвижимости")

     10.  Кадастровый  номер  земельного  участка  или кадастровые номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,    схемой   расположения  границ  земельного  участка  или  с

проектной  документацией  о  местоположении,  границах, площади и об иных

количественных  и  качественных характеристиках предусмотрено образование

испрашиваемого земельного участка: ______________________________________

                                   (заполняется, если сведения о таких

                                        земельных участках внесены

                                  в государственный кадастр недвижимости)

     11. Цель использования земельного участка: _________________________

     12. Вид права, на  котором  заявитель  желает  приобрести  земельный

участок: ________________________________________________________________

     13. Основание   предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов: _________________________________________________________________

     (из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5,

   пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса

                     Российской Федерации оснований)

     14. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории __

_________________________________________________________________________

(заполняется, если образование земельного участка предусмотрено проектом

                           межевания территории)

     15. Реквизиты решения об изъятии земельного участка ________________

_________________________________________________________________________

 (заполняется, если земельный участок предоставляется взамен земельного

              участка, изымаемого для муниципальных нужд)

     16. Реквизиты  решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ______________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется, если земельный участок предоставляется для размещения

    объектов, предусмотренных указанным документом и (или) проектом)

     Сообщение  заявителя  (заявителей)  о  перечне  зданий,  сооружений,

расположенных на испрашиваемом земельном участке (при их наличии):

N п/п	Наименование объекта, адресные ориентиры	Собственник(-и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровые (условные, инвентарные) номера
1.
2.

     В  отношении  земельного  участка,  который  предстоит  образовать в

соответствии  со схемой расположения земельного участка, я даю согласие /

не  даю согласие (нужное подчеркнуть) на утверждение иного варианта схемы

расположения земельного участка.

_____________________________    ________________________________________

   (подпись заявителя / его      (инициалы заявителя / его представителя)

         представителя)

              М.П.                       "__" _______________ 20____ года