Драпкина О.М., Дроздова Л.Ю., Фисенко В.С., Камкин Е.Г., Котова Е.Г., Флек В.О., Каракулина Е.В., Раковская Ю.С.
Ректор ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский университет" Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии Сибирского федерального округа Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Ливзан М.А.
Методические рекомендации содержат описание основных методов приоритизации пациентов в рамках диспансерного наблюдения, описывают ключевые роли участников при организации приоритизации, скрипт приглашения приоритетной группы коморбидных пациентов на диспансерное наблюдение.
Методические рекомендации адресованы руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, специалистам системы обязательного медицинского страхования, руководителям медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, участковым врачам-терапевтам, врачам общей практики, среднему медицинскому персоналу, участвующему в процессе диспансерного наблюдения.
Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России от 19.04.2022 (протокол N 5).
Введение
Основным механизмом снижения преждевременной смертности, а также профилактики осложнений ХНИЗ, является повышение эффективности диспансерного наблюдения в первичном звене здравоохранения.
Диспансерное наблюдение пациентов с ХНИЗ представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.
Критически важным в процессе диспансерного наблюдения является достижение целевых значений показателей состояния здоровья в соответствии с клиническими рекомендациями.
Диспансерное наблюдение осуществляется:
![]()
врачом-терапевтом, врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом участковым цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейным врачом);
![]()
врачом специалистом;
![]()
врачом по медицинской профилактике (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья;
![]()
фельдшером (акушером) фельдшерско-акушерского пункта, фельдшером фельдшерского здравпункта (в случае возложения на них руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача).
Ограничения, введенные в период пандемии COVID-19, привели к вынужденной приостановке профилактических мероприятий в первичном звене здравоохранения и снижению эффективности контроля за течением ХНИЗ. В тоже время вклад ХНИЗ в преждевременную смертность является определяющим.
По данным регистров ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России наиболее высокие показатели смертности среди пациентов, состоящих на диспансерном наблюдении, отмечаются у коморбидных пациентов. Наиболее высокий риск - у пациентов с наличием сердечно-сосудистой коморбидности, а также у пациентов с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и других хронических неинфекционных заболеваний. Это диктует необходимость актуализации подходов к проведению диспансерного наблюдения пациентов с ХНИЗ с целью повышения его эффективности и снижения смертности.
Приоритизация групп диспансерного наблюдения
Процесс приоритизации необходимо начать с актуального списка пациентов, подлежащих диспансерному наблюдению, из числа застрахованных лиц, с учетом сведений об оказанной им медицинской помощи, на основании счетов-реестров в разрезе медицинских организаций, имеющих прикрепленное население, для выделения приоритетной группы коморбидных пациентов для прохождения диспансерного наблюдения.
Приоритетная группа коморбидных пациентов для проактивного приглашения на диспансерный прием
Формирование приоритетной группы коморбидных пациентов для проактивного приглашения на диспансерный прием основывается на оценке риска преждевременной смертности, в основе которых лежит сочетание заболеваний, относящихся к ХНИЗ, в первую очередь, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, болезней органов дыхания, болезней почек, а также их осложнений. Необходимо учитывать, что в наибольшей степени высокий риск обусловлен наличием сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой коморбидностью.
Для формирования группы разработан алгоритм, который учитывает комбинацию заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10 (табл. 1).
К группам диагнозов, обуславливающих высокий риск смерти, целесообразно относить любое сочетание сопутствующих заболеваний и осложнений с основным диагнозом (а также сочетание нескольких диагнозов из группы основных), из указанных в таблице (табл. 1).
Учитывается сочетание диагнозов в соответствии с кодами по МКБ-10, из числа входящих в группы 1, 2 или 3, в одном из трех вариантов:
- группа 1 + группа 2 или группа 3
- группа 1 + группа 2 + группа 3
- два и более заболеваний из группы 1.
Целесообразно также ранжировать риск пациентов, перенесших ОКС, ОНМК и/или ТИА по времени, прошедшему с момента события: наибольший риск имеют пациенты, которые перенесли ОКС, ОНМК и/или ТИА в срок до года, далее пациенты, которые перенесли ОКС, ОНМК и/или ТИА в срок более года. В соответствии с годовым планом в первую очередь проактивно приглашаются на диспансерный прием коморбидные пациенты, перенесшие сердечно-сосудистые и мозговые катастрофы в срок до года, далее коморбидные пациенты, перенесшие вышеуказанные события более года назад, затем - остальные пациенты из приоритетной группы коморбидных пациентов, соответствующие критериям приоритизации.
Необходимо отметить, что пациенты, не отнесенные к приоритетным группам коморбидных пациентов, и подлежащие диспансерному наблюдению по профилю имеющегося заболевания, проходят диспансерное наблюдению в установленном порядке в рамках действующих нормативных правовых актов.
Таблица 1. Группы заболеваний в соответствии с кодами МКБ-10 для формирования приор пациентов.
|
ГРУППА 1
|
ГРУППА 2
|
ГРУППА 3
|
|
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ
|
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
|
ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
|
|
I20 - I25 Ишемические болезни сердца
|
Е10 - Е11 Сахарный диабет
|
I50.0 - I50.9 Недостаточность сердечная
|
|
I10 - I11; I12 - I13 Гипертензивные болезни
|
J44.0 - J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь
|
I48 - I49 Нарушение ритма
|
|
I60 - I69 Цереброваскулярные болезни
|
N18.1 - N18.9 Хроническая болезнь почек, гипертензивная болезнь с поражением почек
|
I44 - I45 Нарушения проводимости
|
|
I27.9 Сердце легочное хроническое
|
|
J18.2 Гипостатическая пневмония
|
|
N18.9 Недостаточность почечная
|
|
N19 Уремия
|
|
R02 Гангрена
|
|
J98.4 Недостаточность легочная
|
|
J43.9 Эмфизема
|
Этапы проведения диспансерного наблюдениям с учетом формирования приоритетной группы коморбидных пациентов
Данный процесс состоит из 6 шагов (схема 1).
Шаг 1. Формирование приоритетной группы коморбидных пациентов при проведении диспансерного наблюдения.
Ежеквартально орган государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья совместно с МО, ТФОМС, страховыми медицинскими организациями формируют поименные списки приоритетной группы пациентов для проактивного приглашения на диспансерный прием в соответствии с указанным раннее алгоритмом: принципом формирования приоритетной группы коморбидных пациентов и категорией риска.
Шаг 2. Проактивное приглашение пациентов на диспансерный прием в рамках диспансерного наблюдения (в МО или организация диспансерного приема на дому).
С целью стандартизации процесса разработан скрипт приглашения приоритетной группы коморбидных пациентов на диспансерный прием (см. стр. 15).
Проактивное приглашение пациентов может проводиться посредством смс-рассылки и/или телефонного разговора. Важным является возможность записи пациента на диспансерный прием в соответствии с доступными источниками записи в дистанционном формате (по телефону, посредством региональной МИС, в личном кабинете на ЕПГУ и др.).
Данный шаг реализуется при участии МО, к которой прикреплены пациенты из поименного списка приоритизации. К реализации данного шага также могут привлекаться страховые медицинские организации.
К проактивному приглашению пациентов путем телефонного звонка должен преимущественно привлекаться немедицинский персонал (в рамках МО). В случае отсутствия данной категории работников - младший или средний медицинский персонал.
Следует отметить, что в рамках диспансерного наблюдения (при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации) организуется проведение профилактического медицинского осмотра.
Таким образом, при записи пациента на диспансерный прием при необходимости (в случае, если ранее в течение года пациент не проходил данное профилактическое мероприятие), должна быть предусмотрена одномоментная запись на ПМО, диспансеризацию, в т.ч. углубленную.
Важно обеспечить проведение ПМО и диспансеризации, в т.ч. углубленной, в минимальные сроки и с учетом оптимальной маршрутизации пациента (например, направить в день диспансерного приема в кабинет по медицинской профилактике для определения объема исследований и начала прохождения профилактических мероприятий).
В случае невозможности самостоятельного посещения медицинской организации гражданином по состоянию здоровья, организуется выход медицинского работника на дом, для проведения диспансерного осмотра на дому.
Шаг 3. В соответствии с записью пациентов из поименного списка приоритизации МО формирует план проведения диспансерного наблюдения.
В случае, если не удалось установить контакт с пациентом, необходимо провести повторное информирование в течение месяца, после чего организовать выход медицинского работника к пациенту на дом с целью диспансерного наблюдения.
Для повышения качества привлечения пациентов из приоритетной группы коморбидных пациентов на диспансерный прием, рекомендуется проводить анализ отклика на приглашение, который рассчитывается по формуле:
![]()
Данный показатель должен стремиться к 100 %.
Шаг 4. Непосредственное проведение диспансерного приема пациентов.
Осмотр и обследование подлежащего контингента в рамках диспансерного приема проводится в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи с определением целевых значений контролируемых показателей состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения. Мониторинг достижения целевых значений вышеуказанных показателей может осуществляться с использованием дистанционных технологий. По итогам диспансерного приема врач при необходимости проводит коррекцию лечения (в соответствии с клиническими рекомендациями по профилю заболевания), краткое профилактическое консультирование, оценивает необходимость госпитализации (в т.ч. с целью оказания ВМП), а также при необходимости направляет на реабилитационные мероприятия. Ведется учет граждан, нуждающихся в госпитализации (в т.ч. с целью оказания ВМП) и результатов оказания данного вида помощи.
Отдельное внимание стоит уделить приверженности пациента к назначенной терапии.
Шаг 5. Завершение проведения диспансерного приема.
В соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми в рамках первого диспансерного приема в текущем году пациента необходимо направить на ПМО (для лиц с 18 до 39 лет проводится диспансеризация 1 раз в 3 года, с 40 лет - ежегодная диспансеризация).
Каждый пациент по завершении диспансерного приема должен быть проинформирован о дате (или месяце) проведения следующего диспансерного приема.
Шаг 6. Анализ результатов диспансерного приема.
Данный шаг выполняется ежеквартально и включает два направления:
1. Анализ качества проведения диспансерного наблюдения;
2. Анализ качества привлечения граждан к прохождению диспансерного приема и рассчитывается по формуле:
![]()
Данный показатель должен стремиться к 100 %.
Эффективность диспансерного наблюдения оценивается по уровню достижения показателей результативности деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения, имеющего прикрепленное население, в соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2020 N 1397н "Об утверждении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" и "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" Минздрава России и ФФОМС (Письмо Минздрава России от 04.02.2022 N 11-7/И/2-1631).
Схема 1
![]()
Скрипт приглашения пациентов из приоритетной группы коморбидных пациентов на диспансерный прием
При организации проактивного привлечения пациентов из приоритетной группы коморбидных пациентов на диспансерный прием посредством телефонного разговора рекомендуется использовать следующий скрипт (пример), состоящий из трех этапов. Обращение должно носить персонифицированный характер, т.е. обращение к пациенту по имени и отчеству.
Этап I. Приветствие (самопрезентация) и непосредственное приглашение.
Добрый день. Меня зовут ______. Я являюсь представителем Вашей страховой медицинской компании/администратором колл-центра (наименование медицинской организации).
Вы входите в перечень приоритетной категории граждан для прохождения бесплатного медицинского обследования с целью контроля течения заболевания и предупреждения развития осложнений.
Вы готовы записаться на удобную для Вас дату?
В случае согласия пациента переход на этап II.
Этап II. Подтверждение у пациента информации относительно анамнеза и соответствия категории приоритета.
Для записи Вас к специалисту мне необходимо уточнить у Вас следующую информацию:
1. Имеются ли у Вас болезни сердца и сосудов, сахарный диабет, болезни легких или почек? (анализ ответов в соответствии с заболеваниями и кодами по МКБ-10)
2. Переносили ли Вы инфаркт миокарда или инсульт?
![]()
данное событие произошло в течение последнего года или более года назад?
3. Вы можете самостоятельно прийти на прием к врачу в поликлинику?
Этап III. Запись пациента (составляется индивидуально с учетом возможностей формирования записи на прием). Ответы на вопросы (при наличии)/завершение диалога.
Предлагаю определить удобные для Вас время и дату прохождения обследования.
Дополнительно подтвердить выбранные время и дату посещения врача. Сообщить адрес медицинской организации.
В день посещения при себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС.
В случае если выбранные Вами дата и время окажутся неудобными перезвонить по номеру (продиктовать номер) для переноса приема.
В случае, если пациент самостоятельно не может посетить медицинскую организацию по состоянию здоровья, то к нему осуществляется выезд медицинского персонала на дом.
Рекомендуется преобразовать представленный пример скрипта в соответствии с организационными особенностями медицинской организации/страховой медицинской организации, обеспечивающей обзвон: составить перечень часто задаваемых вопросов и ответов, в т.ч. в зависимости от организации, ведущей коммуникацию с гражданами (страховая или медицинская).
При возможности предусмотреть сбор обратной связи от пациентов по результатам информирования и по завершении процесса, на который он был приглашен.
При записи пациента на диспансерный прием должна производиться запись и на ПМО, диспансеризацию, в т.ч. углубленную (в случае, если ранее в течение года пациент не проходил данные профилактические мероприятия).
