Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению Комитета по науке
и высшей школе
от 09.09.2022 N 151

                                        В Комитет по науке и высшей школе

                                  от_____________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                           (категория участника конкурса)

                                  _______________________________________

                                          (наименование вуза, отраслевого

                                            или академического института,

                                             расположенного на территории

                                                        Санкт-Петербурга)

                                Заявление

для выплаты премии Правительства Санкт-Петербурга победителю конкурса на

        соискание премий Правительства Санкт-Петербурга в области

                   научно-педагогической деятельности

     Прошу осуществить  выплату  присужденной  мне  премии  Правительства

Санкт-Петербурга победителю конкурса на  соискание  премий  Правительства

Санкт-Петербурга   в   области   научно-педагогической     деятельности в

соответствии с распоряжением Комитета по науке и высшей школе от_________

N_________ по следующим реквизитам:  (указать  N  счета,   наименование и

реквизиты получателя,  реквизиты  кредитной  организации  либо  реквизиты

отделения Федеральной почтовой связи).

     Паспортные данные гражданина Российской Федерации:  (указать  серию,

номер, кем выдан, дату выдачи).

     Адрес проживания:  (указать  адрес  согласно  регистрации:  почтовый

индекс, город, район города, улица, дом, корпус, квартира)

     Дата рождения: (число, месяц, год).

     ИНН:____________________________.

"___"___________ 20___г.              Подпись___________________/Ф.И.О./