Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета по науке
и высшей школе
от 09.09.2022 N 151

                           Заявка N__________

на участие в конкурсе на соискание премий Правительства Санкт-Петербурга

         в области научно-педагогической деятельности _____года

1. Направление конкурса
2. Шифр заявки
3. Название работы	указывается полное наименование работы с указанием вида работы в соответствии с конкурсной документацией
4. Категория участника конкурса
5. Организация, в которой учится / работает участник конкурса	указывается полное наименование организации
6. Информация об участнике конкурса
6.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
6.2. Дата рождения
6,3. Должность
6.4. Стаж работы

____________________________  _____________  ____________________________

  (Должность руководителя       (Подпись)       (Ф.И.О. руководителя

(уполномоченного лица) вуза,                 (уполномоченного лица) вуза,

отраслевого или академического                     отраслевого или

          института)                           академического института)

                                                    "___"________ 20__ г.

                                                     М.П. (при наличии)

____________________________                        ___________________

(Ф.И.О. участника конкурса)                              (Подпись)

                                                    "___"________ 20__ г.