Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета по науке
и высшей школе
от 09.09.2022 N 151

                        Анкета участника конкурса

     1. Ф.И.О.:

     2. Дата рождения:

     3. Место работы/учебы:

     4. Адрес места работы/учебы:

     5. Факультет, кафедра, лаборатория:

     6. Должность:

     7. Ученая степень:

     8. Ученое звание:

     9. Научная специальность: (по классификации ВАК)

     10. Стаж научно-педагогической деятельности по трудовой книжке:

     11. Учебная нагрузка  за  предыдущий  учебный  год  (за  исключением

методической):

N	Наименование курса	Язык преподавания (русск./ англ./др.)	Лекции (час.)	Практические занятия и лабораторные работы (час.)	Итого (час.)
1
Всего

     12. Руководство дипломными проектами за предыдущий учебный год:

Подготовка кадров	Количество
Защитившиеся бакалавры
Защитившиеся специалисты
Защитившиеся магистры

     13.  Список  подготовленных  под  руководством  участника   конкурса

аспирантов (докторантов)  за  последние  пять  лет  научно-педагогической

деятельности:

Подготовка кадров	Количество
Количество защитившихся кандидатов наук
Количество защитившихся докторов наук

     14.  Список  подготовленных  под  руководством  участника   конкурса

студентов,  бакалавров,  магистров/специалистов,  аспирантов,  адъюнктов,

ординаторов,   докторантов,    получивших    самостоятельное    признание

(победители  и  призеры  всероссийских  и   международных   соревнований,

конкурсов, олимпиад; лауреаты  международных  премий,  премий  Российской

Федерации,  премий   Правительства   Санкт-Петербурга   (за   исключением

конкурсов,   проводимых   внутри    организации),    за    весь    период

научно-педагогической деятельности:

N	ФИО	Название конкурса / премии	Год	Статус конкурса (международный, всероссийский), статус награды (РФ, субъект РФ)	Награда / премия (медаль, диплом с указанием степени)
1

     15. Сведения о работе, выполняемой  участником  конкурса  в  области

научно-педагогической деятельности по совместительству (не  по  основному

месту  работы)  в  высшем  учебном  заведении,  академическом  институте,

отраслевом    научно-исследовательском    институте,     профессиональной

образовательной   организации,   общеобразовательной       организации за

предыдущий учебный год:

N	Название организации / должность / ставка	Место нахождения (СПб, ЛО, иной субъект РФ, зарубежье)	Вид деятельности (преподавательская, научно-исследовательская)	Количество часов
1

     16. Список трудов участника конкурса.

     Монографии,  учебники,  учебные  и  учебно-методические    пособия с

грифами и без грифов УМО, Министерств  РФ  или  государственных  академий

наук, изданные типографским способом за весь период научно-педагогической

деятельности:

N	Вид публикации	Название	Соавторы	Количество печатных листов	Наличие грифа (указать)	Издательство, год
1	Учебное и/или учебно-методическое пособие
2	Учебник
3	Монография

     17. Список лабораторных практикумов и курсов  лекций  (разработанных

самостоятельно участником конкурса) за предыдущий учебный год:

N	Название дисциплины	Вид (лекции, лабораторные)
1

     18.   Ведение   научно-педагогической    деятельности    в    рамках

научно-педагогической  школы,  включенной  в  Реестр  ведущих   научных и

научно-педагогических    школ    Санкт-Петербурга    за    весь    период

научно-педагогической деятельности:

N	Вуз (научная организация)	Руководитель НПШ	Научная область деятельности НПШ
1

     19. Список научных публикаций за весь  период  научно-педагогической

деятельности:

N	Название статьи	Соавторы	Тип публикации (ВАК)	Издание, год
1

20. Индекс Хирша	по базе РИНЦ

     21. Награждение премиями, наградами в области  научно-педагогической

деятельности городского, всероссийского или международного уровня (в  том

числе зарубежными), победы в профессиональных конкурсах  за  весь  период

научно-педагогической деятельности:

N	Год	Название конкурса	Статус конкурса (международный, всероссийский, региональный)	Награда (медаль, диплом с указанием степени)
1

     22. Список выполненных НИР / НИОКР с финансированием  в  размере  от

200 тыс. руб. и выше за предыдущий учебный год:

N	Название НИР /НИОКР	Сумма финансирования (тыс. руб.)	Период выполнения	Статус (руководитель/ исполнитель)
1

     23.  Список  объектов  интеллектуальной   собственности,   созданных

участником конкурса за  весь  период  научно-педагогической  деятельности

(созданных самостоятельно / в соавторстве), официально зарегистрированных

в установленном порядке (в России / за рубежом):

N	Вид	Название	ФИО соавторов	N РИД
1	Изобретение
	Полезная модель
	База данных

     24. Перечень разработок, внедренных на предприятиях  и  организациях

реального сектора экономики (в России  /  за  рубежом),  за  весь  период

научно-педагогической деятельности:

N	Вид	Название разработки	Название организации, в которой внедрена разработка
1

     25. Сведения  о  профессиональном  развитии  участника   конкурса за

последние 5 лет:

N	Название документа, реквизиты	Год получения документа
1

     26. Домашний адрес:

     27. Контактные телефоны:

     28. Адрес электронной почты:

     29. Название конкурсной работы:

     30. Направление конкурса:

     31. Категория участника конкурса:

     32. Дополнительная информация (по усмотрению участника конкурса):

     Участник конкурса  подтверждает  достоверность  указанных  в  анкете

данных, ознакомлен и согласен с условиями участия в конкурсе на соискание

премий Правительства  Санкт-Петербурга  в  области  научно-педагогической

деятельности ____года.

Подпись участника конкурса ___________________ (расшифровка подписи)

____________________________  _____________  ____________________________

  (Должность руководителя       (Подпись)       (Ф.И.О. руководителя

(уполномоченного лица) вуза,                 (уполномоченного лица) вуза,

отраслевого или академического                     отраслевого или

          института)                           академического института)

                                                    "___"________ 20__ г.

                                                     М.П. (при наличии)

     Принятые сокращения в анкете участника конкурса:

     ВАК -  высшая  аттестационная  комиссия  при  Министерстве   науки и

высшего образования Российской Федерации;

     ЛО - Ленинградская область;

     НИР/НИОКР - научно-исследовательская, опытно-конструкторская работа;

     НПШ - научно-педагогическая школа Санкт-Петербурга;

     РИД - результаты интеллектуальной деятельности;

     РИНЦ - Российский индекс научного цитирования;

     СПб - Санкт-Петербург;

     УМО  -  учебно-методическое   объединение   в     какой-либо области

образования.