Приложение N 1. Акт осмотра

Приложение N 1
к Положению о Комиссии

                                АКТ N

осмотра __________________________________ по адресу: ___________________

            (наименование обследуемого

                      объекта)

с. Викулово                                                 _____________

                                                                (дата)

На основании заявления __________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя,

________________________________________________________________________,

 правоустанавливающий (право подтверждающий) документ, N , дата выдачи)

комиссия, созданная по __________________________________________________

                                      (НПА, N, дата)

в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

                                    (ФИО, должность)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                                    (ФИО, должность)

_________________________________________________________________________

                          (ФИО, должность)

провела визуальный осмотр ______________________________________________,

                               (наименование обследуемого объекта)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                             (месторасположение обследуемого объекта)

                   Конструктивные элементы здания

Фундамент -		Наружные ограждающие конструкции	-
		окна	-
		двери	-
Стены -		Отопление	-
Перекрытие -		Электроосвещение	-
Покрытие -		Водоснабжение	-
Кровля -		Канализация	-

     На   момент  осмотра(допускается  описание  только  тех  обследуемых

конструктивных    элементов  объекта,  которые  указывается  в  заявлении

заявителя):

1. Фундамент -

2. Стены -

3. Кровля -

4. Покрытие -

5. Перекрытие, пол -

6. Оконные блоки -

7. Дверные блоки -

8. Отделочные работы -

9. Отопление -

10. Электроосвещение -

Заключение

_________________________________________________________________________

             (рекомендации по результатам обследования)

Подпись председателя комиссии

Подписи членов комиссии