Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных гражданина, представляемого к поощрению Благодарностью Департамента дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области

Приложение 2
к Положению о Благодарности
Департамента дорожного хозяйства и
транспорта Ивановской области

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, представляемого к поощрению Благодарностью Департамента дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области

В Департамент дорожного хозяйства

и транспорта Ивановской области,

г. Иваново, ул. Куконковых, 139

от ____________________________________

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________

______________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

серия _________ N ______________________

когда, кем выдан ________________________

______________________________________,

пенсионное страховое свидетельство

N ____________________________________,

ИНН __________________________________

Согласие на обработку персональных данных

Даю согласие на обработку Департаментом дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью подготовки документов на поощрение Благодарностью Департамента дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- должность, место работы;

- дата рождения;

- место рождения;

- домашний адрес;

- сведения об образовании (наименование учебного заведения, специальность по диплому, год окончания);

- ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о наградах и поощрениях.

Действия с моими персональными данными при подготовке документов на поощрение Благодарностью Департамента дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Департамента дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в Департамент дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Департамент дорожного хозяйства и транспорта Ивановской области.

"___" ________ _____г.

_________________ (подпись)

_________________ (фамилия, инициалы)