Приложение 5. Заявление о размещении в пункте временного размещения лиц, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР и ЛНР

Приложение 5
к постановлению Правительства Курганской области
от 13 сентября 2022 г. N 279
"Об отдельных мерах по организации пребывания
граждан Российской Федерации, Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики, Украины
и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории
Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики, прибывших на территорию Российской
Федерации в экстренном массовом порядке, находящихся
в пунктах временного размещения Курганской области"

                            Форма заявления

                               Руководителю пункта временного  размещения

                               граждан Российской   Федерации,   Донецкой

                               Народной Республики,  Луганской   Народной

                               Республики,    Украины   и     лиц     без

                               гражданства,  постоянно   проживающих   на

                               территории   Украины,  Донецкой   Народной

                               Республики, Луганской Народной Республики,

                               прибывших   на    территорию    Российской

                               Федерации в экстренном  массовом   порядке

                               (далее - граждан,  вынужденно   покинувшие

                               территорию Украины, ДНР и ЛНР)

                               __________________________________________

                               (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                               (наименование учреждения, на базе которого

                               создан    пункт    временного   размещения

                               граждан, вынужденно покинувших территорию

                               Украины, ДНР и ЛНР)

                               __________________________________________

                               от

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               прибывшего из

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               паспортные данные

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               _________________________________________,

                               контактные данные

                               __________________________________________

                                       (номер мобильного телефона,

                                         адрес электронной почты)

                               __________________________________________

                               Заявление

     Прошу разместить меня ______________________________________________

и членов моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

         (Ф.И.О. членов семьи, год рождения, степень родства, паспортные

           данные (свидетельство о рождении), наличие инвалидности)

в пункте временного размещения лиц,  вынужденно   покинувших   территорию

Украины, ДНР и ЛНР, с _________________________.

                                (дата)

     1.  В  период  пребывания  в  пункте  временного размещения граждан,

вынужденно  покинувших  территорию Украины, ДНР и ЛНР, обязуюсь соблюдать

правила  внутреннего  распорядка  пункта  временного  размещения граждан,

вынужденно   покинувших  территорию  Украины,  ДНР  и  ЛНР,  утвержденные

руководителем    пункта    временного    размещения  граждан,  вынужденно

покинувших  территорию  Украины,  ДНР  и  ЛНР,  представлять  необходимую

информацию  и документы должностным лицам, руководителю пункта временного

размещения  граждан, вынужденно покинувших территорию Украины, ДНР и ЛНР,

для  регистрации  и  учета  прибывающих  в  пункт  временного  размещения

граждан,  вынужденно  покинувших территорию Украины, ДНР и ЛНР, и ведения

адресно-справочной работы.

     2.  Я  и  члены  моей  семьи  ознакомлены  с  правилами  внутреннего

распорядка  пункта  временного  размещения граждан, вынужденно покинувших

территорию  Украины,  ДНР  и  ЛНР,  и предупреждены об ответственности за

нарушение указанных правил.

     3.  Я  и члены моей семьи заявляем, что мы не имеем непогашенную или

неснятую  судимость  за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления

на  территории  Российской  Федерации либо за ее пределами, признаваемого

таковым    в   соответствии  с  федеральными  законами  и  международными

договорами,  не  планируем  совершения на территории Российской Федерации

противоправных  деяний,  в  том  числе взрыва, поджога или иных действий,

устрашающих  население  и создающих опасность гибели человека, причинения

значительного    имущественного   ущерба  либо  наступления  иных  тяжких

последствий,  в  целях  дестабилизации  деятельности  органов власти либо

воздействия на принятие ими решений.

     4.  Предупрежден  (-а) и даю согласие на обработку моих персональных

данных  с  целью организации моего и (или) членов моей семьи размещения и

питания, для формирования отчетной (справочной) информации.

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документы, удостоверяющие личность, миграционные карты, справки)

Дата ______________                              Подпись ________________