Приложение N 5. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 27 июля 2022 года N 1286-Д

Форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Республики Башкортостан

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий

в отношении лицензии N _______________ от "_______" ____________ 20___ г.

на осуществление медицинской деятельности, выданной _____________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

1	Наименование юридического лица, ФИО (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
2	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
5	Контактный телефон, адрес электронной почты	______________________________________________ (контактный телефон) ______________________________________________ (адрес электронной почты)
6	Выписку из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности направить	в форме электронного документа;

__________________________________________________      _________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)           (подпись)

руководителя юридического лица или индивидуального

    предпринимателя или лица, уполномоченного

     действовать от имени юридического лица

      или индивидуального предпринимателя)

"___" ________ 20__ г.

М.П.

(при наличии)