Приложение N 4. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 27 июля 2022 года N 1286-Д

Форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Республики Башкортостан

Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

     Лицензия на осуществление медицинской деятельности N _______________

от "___" ___________ 20___ г., предоставленная __________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица / Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица / Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	______________________________________________ (наименование документа) Выдан ________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата "_______" ____________________ 20______ г. (дата выдачи документа) ______________________________________________ (дата государственной регистрации)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	______________________________________________ (наименование документа) Выдан ______________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата "_______" ____________________ 20______ г. (дата выдачи документа) ______________________________________________ (дата постановки на учет)
9	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления медицинской деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя	______________________________________________ (контактный телефон) ______________________________________________ (адрес электронной почты)
12	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности <*>	в форме электронного документа; не требуется
13	Необходимость получения сведений из реестра лицензий <*>	в форме электронного документа; не требуется

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

    юридического лица или индивидуального предпринимателя или лица,

        уполномоченного действовать от имени юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"___" _____________ 20___ г.                          ___________________

                                                            (подпись)

     М.П.

(при наличии)

<*> нужное указать