Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
по месту осуществления медицинской
деятельности, не указанному в реестре
лицензий, или с намерением внести
изменения в перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих медицинскую деятельность,
не указанных в реестре лицензий
Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской
деятельности, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать
место осуществления медицинской деятельности и которые указываются при
необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него
при его отсутствии)
Заявленные виды работ (услуг) |
Наименование медицинского изделия |
Реквизиты** государственной регистрации (номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя или лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
"___" ____________ 20____ г. ____________________________
(подпись)
М.П.
(при наличии)
<*> Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности, и (или) другим данным, которые позволяют идентифицировать место осуществления медицинской деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, перечисленным в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по месту осуществления медицинской деятельности, не указанному в реестре лицензий, или с намерением внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, не указанных в реестре лицензий.
<**> Предоставление реквизитов государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) лицензиатом в столбце 3 (номера, даты регистрационного удостоверения медицинского изделия) не требуется в случае внесения соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.