Приложение N 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 3
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
по месту осуществления медицинской
деятельности, не указанному в реестре
лицензий, или с намерением внести
изменения в перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих медицинскую деятельность,
не указанных в реестре лицензий

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

_________________________________________________________________________

    (наименование лицензиата и адрес места осуществления медицинской

 деятельности, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать

 место осуществления медицинской деятельности и которые указываются при

     необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него

                         при его отсутствии)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Реквизиты** государственной регистрации (номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1	2	3

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

     юридического лица или индивидуального предпринимателя или лица,

         уполномоченного действовать от имени юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20____ г.                 ____________________________

                                                        (подпись)

М.П.

(при наличии)

<*> Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности, и (или) другим данным, которые позволяют идентифицировать место осуществления медицинской деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, перечисленным в приложении N 1 к заявлению о внесении изменений в реестр лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по месту осуществления медицинской деятельности, не указанному в реестре лицензий, или с намерением внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, не указанных в реестре лицензий.

<**> Предоставление реквизитов государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) лицензиатом в столбце 3 (номера, даты регистрационного удостоверения медицинского изделия) не требуется в случае внесения соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций (ФРМО) единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).