Приложение N 2. Сведения о новых работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, не указанных в реестре лицензий

Приложение N 2
к заявлению о внесении изменений
в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
по месту осуществления медицинской
деятельности, не указанному в реестре
лицензий, или с намерением внести
изменения в перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих медицинскую деятельность,
не указанных в реестре лицензий

Сведения
о новых работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, не указанных в реестре лицензий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

N п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления медицинской деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

     юридического лица или индивидуального предпринимателя или лица,

         уполномоченного действовать от имени юридического лица

                  или индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20____ г.                 ____________________________

                                                        (подпись)

М.П.

(при наличии)