Приложение N 1. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

ПЕРЕЧЕНЬ
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

                  (наименование соискателя лицензии)

N п/п	Адрес места осуществления медицинской деятельности, и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления медицинской деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

    юридического лица или индивидуального предпринимателя или лица,

         уполномоченного действовать от имени юридического лица

                 или индивидуального предпринимателя)

"____" _____________ 20____ г.                    _______________________

                                                          (подпись)

     М.П.

(при наличии)