Приложение N 2. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 2
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления

    медицинской деятельности и (или) другие данные, которые позволяют

 идентифицировать место осуществления медицинской деятельности и которые

   указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо

                вместо него при его отсутствии)

Заявленные виды работ (услуг)	Наименование медицинского изделия	Реквизиты** государственной регистрации (номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия
1	2	3

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя

     юридического лица или индивидуального предпринимателя или лица,

         уполномоченного действовать от имени юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

"____" _____________ 20____ г.                      _____________________

                                                          (подпись)

М.П.

(при наличии)

* Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности и (или) другим данным, которые позволяют идентифицировать место осуществления медицинской деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии, перечисленным в приложении N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

** Предоставление реквизитов государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) соискателем лицензии (номера, даты регистрационного удостоверения медицинского изделия) не требуется в случае внесения соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения".