Приложение N 1. Форма заявки на получение гранта в форме субсидии в отборе - конкурсе

Приложение N 1
к Порядку предоставления
грантов в форме субсидий
образовательным организациям
в муниципальном округе
Надымский район Ямало-Ненецкого
автономного округа

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

                                                В Департамент образования

                                                Надымского района

                                 ЗАЯВКА

        на получение гранта в форме субсидии в отборе - конкурсе

                           I. Титульный лист

1	2	3
1.	Название отбора - конкурса
2.	Участник отбора - конкурса (наименование организации)
3.	Организационно-правовой статус соискателя гранта
4.	Полное название проекта
5.	Период реализации проекта (дата начала - дата окончания)
6.	Адрес сайта, на котором размещена (будет размещена) информация о проекте, в том числе о ходе реализации
7.	Ф.И.О. лица, ответственного за представление и размещение информации по реализации проекта на сайте
8.	Общий бюджет проекта (тыс. руб.)
9.	Объем финансирования из бюджета Надымского района (тыс. руб.)	150
10.	Ф.И.О. бухгалтера, ответственного за представление финансового отчета по реализации гранта
11.	Получение гранта за последние 2 года с указанием названия проекта, наименования мероприятия (конкурса), года финансирования

             II. Информация об участнике отбора - конкурса

1	2	3
1.	Адрес (юридический и фактический)
2.	Телефон (с указанием кода)
3.	Адрес электронной почты
4.	Адрес сайта (при наличии)
5.	Ф.И.О. руководителя организации, телефон, адрес электронной почты (для юридического лица)
6.	Ф.И.О. бухгалтера организации, телефон, адрес электронной почты
7.	Ф.И.О. руководителя проекта, телефон, адрес электронной почты
8.	Ф.И.О. основных исполнителей проекта, должность (обязанности) в проекте, место работы, занимаемая должность

         III. Смета проекта (программы). Пояснительная записка

Название статьи расходов	Название вида расходов	Количество	Стоимость	Общая сумма расходов
				средства гранта	другие источники финансирования
1	2	3	4	5	6
Всего

     На ____________ текущего года ______________________________________

_________________________________________________________________________

(дата подачи заявки)                           (наименование организации)

соответствует следующим требованиям:

     1)    не    находится   в  процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

участником  отбора,  другого  юридического лица), ликвидации, в отношении

них  не  введена  процедура банкротства, деятельность участника отбора не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации;

     2)  отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов,

страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,  подлежащих  уплате  в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     3)  не  является  иностранным  юридическим лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     4)  не  получает  в  текущем  финансовом  году  средства  из бюджета

Надымского  района  на  основании  иных  муниципальных  правовых актов на

цели,  установленные  Порядком  предоставления  грантов  в форме субсидий

образовательным  организациям  в  муниципальном  округе  Надымский  район

Ямало-Ненецкого автономного округа;

     5)        дает     согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    Интернет    информации   об

организации   как  об  участнике  отбора  -  конкурса  на  предоставление

субсидии,  о  подаваемой  заявке  на  участие  в  отборе - конкурсе, иной

информации    об  организации,  связанной  с  соответствующим  отбором  -

конкурсом.

     Настоящим  подтверждаю   достоверность  представленной   информации:

     Подпись руководителя проекта         _____________/________________/

     Подпись руководителя организации     _____________/________________/

                                             (для юридического лица)

                                      МП