Приложение N 4. Заявление в Администрацию городского округа Королёв Московской области

Приложение N 4
к Положению о гранте Главы городского
округа Королёв Московской области для
детей и подростков, проявивших выдающиеся
способности в области искусств

                                В Администрацию городского округа Королёв

                                Московской области от получателя

                                (законного представителя получателя)

                                гранта Главы городского округа Королёв

                                Московской области детям и подросткам,

                                проявившим выдающиеся способности в

                                области искусств

                                _______________________________

                                _______________________________

                                      (ФИО полностью)

                                Заявление

     Прошу  перечислить  причитающуюся  мне,  как  получателю  (законному

представителю    получателя)   гранта  Главы  городского  округа  Королёв

Московской  области детям и подросткам, проявившим выдающиеся способности

в  области  искусств выплату в размере 50 000 (Пятьдесят тысяч) рублей на

следующие реквизиты:

Ф.И.О.:__________________________________________________________________

_________________________________________________, __________________г.р.

ИНН _____________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Проживающий по адресу: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт _____________________________N__________________________________,

                 (серия)                           (номер)

Выдан____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

р/с N ___________________________________________________________________

к/с N____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

     Основание:

     Постановление  Администрации  городского  округа  Королёв Московской

области  от  ______________N__________ "Об утверждении Положения о гранте

Главы    городского   округа  Королёв  Московской  области  для  детей  и

подростков, проявивших выдающиеся способности в области искусств".

     Даю  согласие  на обработку своих персональных данных в соответствии

со  ст. 9  Федерального  Закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Дата: "___" _______________202___г.   Подпись___________ /______________/