Приложение 2. Акт о выявлении самовольно установленного средства размещения информации на территории городского округа Лосино-Петровский Московской области

Приложение 2
к Положению

                             АКТ N_________

   о выявлении самовольно установленного средства размещения информации

           на территории городского округа Лосино-Петровский

                          Московской области 

"_____" _____________ 20____ года   сотрудниками  уполномоченного  органа

Администрации  г.о. Лосино-Петровский  проведена визуальная  проверка  по

адресу:

_________________________________________________________________________

по  результатам  которой  выявлено   самовольно   установленное  средство

размещения информации:

_________________________________________________________________________

                            ФОТОФИКСАЦИЯ НАРУШЕНИЯ

Владелец средства размещения информации:

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, Ф.И.О. физ.лица или индивидуального

                    предпринимателя, ИНН, телефон)

_________________________________________________________________________

Владелец   недвижимого   имущества,  к   которому  присоединено  средство

размещения информации:

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, Ф.И.О. физ. лица или индивидуального

                        предпринимателя, ИНН, телефон)

_________________________________________________________________________

Проверку провели:

1. ____________________________ _______________ ______________ 20 ___г.

               (Ф.И.О.)             (подпись)       (дата)

2. ____________________________ _______________ ______________ 20 ___г.

               (Ф.И.О.)             (подпись)        (дата)