Приложение N 1. Форма заявления на выдачу разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, который находится в федеральной собственности и расположен на территории Воронежской области, или его части, за исключением случаев, предусмотренных пунктами 1 и 2 части 2 статьи 5 Федерального закона от 19.07.2011 N 246-ФЗ "Об искусственных земельных участках, созданных на водных объектах, находящихся в федеральной собственности, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента природных ресурсов
и экологии Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на создание искусственного
земельного участка на водном объекте,
который находится в федеральной собственности
и расположен на территории Воронежской области,
или его части, за исключением случаев,
предусмотренных пунктами 1 и 2 части 2 статьи 5
Федерального закона от 19.07.2011 N 246-ФЗ
"Об искусственных земельных участках, созданных
на водных объектах, находящихся в федеральной
собственности, и о внесении изменений в отдельные
законодательные акты Российской Федерации"

                                      В _________________________________

                                            (указывается наименование

                                             уполномоченного органа)

                                      от ________________________________

                                     данные о заявителе (для юридического

                                лица - полное и сокращенное наименование,

                                          организационно-правовая форма и

                                  местонахождение, фамилия, имя, отчество

                                   (при наличии) руководителя организации

                                      с указанием должности, телефон; для

                                     физического лица или индивидуального

                                 предпринимателя - фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии), данные документа,

                                                удостоверяющего личность,

                                                почтовый адрес и телефон)

                             Форма заявления

             на выдачу разрешения на создание искусственного

         земельного участка на водном объекте, который находится

         в федеральной собственности и расположен на территории

           Воронежской области, или его части, за исключением

        случаев, предусмотренных пунктами 1 и 2 части 2 статьи 5

               Федерального закона от 19.07.2011 N 246-ФЗ

             "Об искусственных земельных участках, созданных

      на водных объектах, находящихся в федеральной собственности,

           и о внесении изменений в отдельные законодательные

                       акты Российской Федерации"

______________________________________

 (наименование или Ф.И.О. заявителя)

создает искусственный земельный участок

площадью ______ кв. м на водном объекте (наименование водного  объекта  и

код водохозяйственного участка), находящемся в федеральной собственности,

по адресу: ______________________________________________________________

        (указываются сведения о планируемом местоположении искусственного

             земельного участка и его географические координаты)

путем: __________________________________________________________________

         (намыва, отсыпки грунта либо использования иных технологий)

и признаваемый после ввода в эксплуатацию также земельным участком.

Искусственно   созданный  земельный  участок  будет  использоваться   для

_________________________________________________________________________

____________________________________________________