Приложение N 1. Анкета - заявление (социально-правовой запрос)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Исполнение запросов, оформление
и выдача архивных справок,
архивных выписок и архивных копий"

Оформление социально-правового запроса

Муниципальный архив муниципального образования Воловский район

Анкета - заявление
(социально-правовой запрос)

1. Фамилия, имя, отчество заявителя (укажите все изменения фамилии за запрашиваемый период)

____________________________________________________________________________

2. Дата рождения ____________________________________________________________

3. Адрес_____________________________________________________________________

4. Цель запроса (назначение пенсии, перерасчет пенсии и др.)________________________

(нужное подчеркнуть, другое указать)

____________________________________________________________________________

5. Орган, для предоставления в который запрашивается справка (Пенсионный фонд и др.) ___________________________________________________________________________

6. О чем запрашивается архивная справка (общий трудовой стаж, льготный трудовой стаж, о заработной плате, об учебе и др.) (нужное подчеркнуть, другое указать)__________

_____________________________________________________________________________

7. Точное наименование места работы, учебы и наименование вышестоящей организации (указать все изменения за запрашиваемый период в соответствии с трудовой книжкой) _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Период работы, учебы, за который запрашивается архивная справка _______________

9. Занимаемая должность за запрашиваемый период ______________________________

10. Ответ:

направить почтой электронной почтой выдать на руки

Дата _______________ Подпись _______________

Доверенность

Я ___________________________________________________________________________________

Паспорт серия ________________ N ______________________

Выдан ______________________________________________________________________________

Доверяю получить архивную справку ____________________________________________________

Дата _____________________ Подпись _________________________

Архив вправе требовать у заявителей, запрашивающих архивную информацию, затрагивающую права, свободу и интересы других лиц, нотариально оформленные документы, подтверждающие степень родства или полномочия заявителя.

Принял специалист. Подпись_______________ Дата_____________