Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидии территориальным общественным
самоуправлениям города Пыть-Яха на
осуществление собственных инициатив
по вопросам местного значения

____________________________________
(наименование уполномоченного органа)

Заявление
на предоставление субсидии

Получатель субсидии ________________________________________________________

       (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

в лице

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН: ______________________________________________________________________

ИНН: _______________________________________________________________________

Юридический адрес: _________________________________________________________

Фактический адрес: __________________________________________________________

Контакты: ___________________________________________________________________

3. Сумма субсидии, заявленная организацией (руб.) ______________________________

4. Заявитель подтверждает, что:

4.1. Не имеет просроченную задолженность по возврату в бюджет города Пыть-Яха субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность по денежным обязательствам перед администрацией города Пыть-Яха, из бюджета которой планируется предоставление субсидии".

4.2. Не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении них не введена процедура банкротства, их деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, а - индивидуальные предприниматели - не прекратили деятельность в качестве индивидуального предпринимателя.

4.3. Отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителях, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере организации, являющегося юридическим лицом.

4.4. Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которой доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов.

4.5. В отношении него не было принято решение о предоставлении средств из бюджета города Пыть-Яха, на основании иных нормативных правовых актов или муниципальных правовых актов, на цели, установленные порядком, об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) и сроки ее оказания не истекли.

Подтверждаю: ____________________________________________/________________/

                                             (Ф.И.О.)                                                    (подпись)

5. Настоящим даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое дается управлению по экономике администрации города Пыть-Ях, на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги, и включение информации, как получателя поддержки, в базу данных.

6. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

____________________________________________/________________/

                           (Ф.И.О.)                                              (подпись)

Приложение:

                     1. _______________________________

                     2. _______________________________

___________________ / __________________ / _______________________________ /

             (дата)                     (подпись)                                   (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)