Приложение N 3. Заявление опекуна (попечителя), приемного родителя

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                Администрация ___________________________

                                                      (наименование

                                              муниципального образования)

                                _________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                 (последнее - при наличии) заявителя)

                                зарегистрированного по адресу: __________

                                ________________________________________,

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                паспорт ________________________________,

                                           (серия, номер паспорта)

                                выдан __________________________________,

                                             (кем и когда выдан)

                                контактный телефон: _____________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                                 (примерное)

     Прошу   назначить   ежемесячную   денежную   выплату     на ребенка,

воспитывающегося в семье, имеющей трех и  более  детей,  находящихся  под

опекой (попечительством), в приемной семье

1. ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) 1 несовершеннолетнего)

мать несовершеннолетнего ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее -

                             при наличии) матери несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

  (указать причины отсутствия родительского попечения со стороны матери

                          несовершеннолетнего)

отец несовершеннолетнего ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее -

                             при наличии) матери несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

   (указать причины отсутствия родительского попечения со стороны отца

                          несовершеннолетнего)

2. ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) 2 несовершеннолетнего)

мать несовершеннолетнего ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее -

                             при наличии) матери несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

  (указать причины отсутствия родительского попечения со стороны матери

                          несовершеннолетнего)

отец несовершеннолетнего ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее -

                             при наличии) матери несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

   (указать причины отсутствия родительского попечения со стороны отца

                          несовершеннолетнего)

3. ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) 3 несовершеннолетнего)

мать несовершеннолетнего ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее -

                             при наличии) матери несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

  (указать причины отсутствия родительского попечения со стороны матери

                          несовершеннолетнего)

отец несовершеннолетнего ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (последнее -

                             при наличии) матери несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

   (указать причины отсутствия родительского попечения со стороны отца

                          несовершеннолетнего)

______________________________             ______________________________

           (дата)                                    (подпись)

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в заявлении и представленных мною документах, в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________________________             ______________________________

           (дата)                                    (подпись)