Приложение N 2. Заявление ребенка, достигшего возраста 14 лет

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                Администрация ___________________________

                                                      (наименование

                                              муниципального образования)

                                _________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                 (последнее - при наличии) заявителя)

                                зарегистрированного по адресу: __________

                                ________________________________________,

                                проживающего по адресу: _________________

                                ________________________________________,

                                паспорт ________________________________,

                                           (серия, номер паспорта)

                                выдан __________________________________,

                                             (кем и когда выдан)

                                контактный телефон: _____________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                                 (примерное)

     Прошу  назначить  ежемесячную  выплату  денежных  средств   на   мое

содержание ______________________________________________________________

                (фамилия, имя. отчество (последнее - при наличии)

                           несовершеннолетнего, год рождения)

     В связи с тем, что

мать ____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) матери

                          несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

  (указать причины отсутствия родительского попечения со стороны матери

                          несовершеннолетнего)

отец ____________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) отца

                          несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

   (указать причины отсутствия родительского попечения со стороны отца

                          несовершеннолетнего)

______________________________             ______________________________

           (дата)                                    (подпись)

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в заявлении и представленных мною документах, в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________________________             ______________________________

           (дата)                                    (подпись)