Приложение N 1. Заявление о выдаче предварительного разрешения на совершение сделки

Приложение N 1
к Административному регламенту

                               Администрация ____________________________

                                                    (наименование

                                              муниципального образования)

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                         при наличии) заявителя)

                               _________________________________________,

                               статус заявителя ________________________,

                               зарегистрированного по адресу: ___________

                               _________________________________________,

                               проживающего по адресу: _________________,

                               _________________________________________,

                               паспорт __________________________________

                                            (серия, номер паспорта)

                               выдан ____________________________________

                                               (кем и когда выдан)

                               контактный телефон: ______________________

                               адрес электронной почты: _________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать предварительное разрешение на _________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается вид сделки (купля-продажа, обмен (мена), дарение,

 залог, аренда, определение долей в имуществе, раздел или выдел долей в

     имуществе (раздел или выдел долей в наследственном имуществе))

в интересах малолетнего, несовершеннолетнего, ___________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Решение, принятое по    результатам  рассмотрения данного заявления,

прошу ___________________________________________________________________

            (указывается способ вручения решения органа опеки и

          попечительства: вручить лично либо направить по адресу,

                        указанному в заявлении)

     Сведения о законном представителе  или  доверенном  лице  заявителя:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ________________________

_________________________________________________________________________

паспорт (серия, номер) __________________________________________________

выдан (кем и когда) _____________________________________________________

Место регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

Место фактического проживания: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование   документа,   подтверждающего   полномочия   законного

представителя (доверенного лица), его реквизиты _________________________

_________________________________________________________________________

______________________________             ______________________________

          (дата)                                     (подпись)

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в заявлении и представленных мною документах.

______________________________             ______________________________

          (дата)                                     (подпись)