Приложение 2. Форма протокола опроса

Приложение 2

к приказу

министерства образования

Ставропольского края

от 13 июля 2021 г. N 1225-пр

Форма

_____________________________________________________

      (наименование органа государственного контроля (надзора))

Протокол опроса

______________________ (место составления)

"___"___________ 20__ г.

Опрос начат в ___ ч ___ мин.

Опрос окончен в ___ ч ___ мин.

__________________________________________________________

        (Должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол опроса)

в помещении, находящемся по адресу: ______________________________, опросил на основании пункта 40 постановления Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 года N 997 "Об утверждении Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) в сфере образования" и решения о проведении выездной проверки N _____________ от "__" _____________ 20__ г.:

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________

2. Число, месяц, год рождения ______________________________

3. Место рождения ________________________________________

4. Место жительства и/или регистрации, телефон ____________________________________________________________

5. Место работы/учебы, должность ____________________________

_________________________________________________________

6. Телефон _______________________________________________

7. Сведения о документе, удостоверяющем личность ____________________________________________________________

________________________________________________________

Опрашиваемое лицо: ______________ _________________________

                             (подпись)          (Ф.И.О.)

в присутствии: _____________________________________________

__________________________________________________________

                   (иные участвующие в опросе лица)

Подписи иных лиц ________________ _________________________

                           (подпись)            (Ф.И.О.)

По существу заданных вопросов ______________________________

                                    (Ф.И.О. опрашиваемого лица)

показал следующее:

__________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________.

Опрашиваемое лицо: ______________ _________________________

                             (подпись)          (Ф.И.О.)

Протокол мною прочитан. С моих слов записано верно. Достоверность изложенных мной сведений подтверждаю.

Опрашиваемое лицо: ______________ _________________________

                           (подпись)            (Ф.И.О.)

Подписи иных лиц __________________ _______________________

                           (подпись)            (Ф.И.О.)

______________________________ ___________ ______________

            (Должность лица,           (подпись)     (Ф.И.О.)

     составившего протокол опроса)