Приложение 3. Акт о результатах проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение 3
к Порядку оформления задания
на проведение контрольного
(надзорного) мероприятия
без взаимодействия
с контролируемым лицом
и результатов проведения
контрольного (надзорного)
мероприятия без взаимодействия
с контролируемым лицом

Форма

Акт о результатах проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

от "__" ____________ 20__ г.

N ______

Место составления акта _____________________________________________________________________________________________________________________

Контрольное (надзорное) мероприятие проведено _______________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица (должностных лиц), получившего задание на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

Вид контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом (указать нужное):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в соответствии с заданием от "__" _________ 20__ г. N ______

(дата и номер задания)

2. Контрольное (надзорное) мероприятие проведено в отношении: _________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения о контролируемом лице)

3. Срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия: с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

(указывается срок проведения контрольного (надзорного) мероприятия или периоды времени проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

4. Место проведения контрольного (надзорного) мероприятия _____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Перечень обязательных требований, оценка соблюдения которых проведена в ходе контрольного (надзорного) мероприятия: ____________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты нормативных правовых актов и их структурных единиц, которыми установлены данные обязательные требования)

6. При проведении контрольного (надзорного) мероприятия осуществлены следующие действия: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается в случае проведения выездного обследования)

7. При проведении контрольного (надзорного) мероприятия рассмотрены следующие документы и сведения: ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается при необходимости)

8. По результатам контрольного (надзорного) мероприятия установлено: ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения о результатах проведения контрольного (надзорного) мероприятия, в том числе информация о выявленных нарушениях либо признаках нарушений обязательных требований (при наличии))

9. По результатам контрольного (надзорного) мероприятия наличие явной непосредственной угрозы причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или факты причинения такого вреда (ущерба), сведения о нарушениях обязательных требований, о готовящихся нарушениях обязательных требований или признаках нарушений обязательных требований _________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(установлены / не установлены)

10. Принятые меры по устранению нарушений: __________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются сведения о документах, выданных по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

11. Приложения к акту: ______________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются документы, иные материалы, обосновывающие выводы, содержащиеся в акте)

	(должность, фамилия, инициалы должностного лица (должностных лиц), проводившего контрольное (надзорное) мероприятие)		(подпись)