Приложение 5. Карточка учета животного

Приложение 5 к Порядку

КАРТОЧКА УЧЕТА ЖИВОТНОГО N______

город Мегион

"____" ____________20___год

Приют для животных _______________________________________________

Адрес приюта: ____________________________________________________

Управляющая организация: _________________________________________

Номер вольера: ____________

Фото животного	Собака			Возраст:_______________
	Кошка			Вес:__________________
	Пол: ______________________			Кличка:________________
	Окрас: ____________________			Порода:_______________
	Уши: ______________________			Шерсть:________________
	Размер: ___________________			Хвост:__________________

Особые приметы: _________________________________________________

Характер: _______________________________________________________

Идентификационная метка: __________________________________________

Социализировано/готово к пристройству: да/нет

Сведения об обработке от экто- и эндопаразитов

N п/п	Дата	Препарат	Доза	Подпись ветеринарного врача и печать

Сведения о вакцинации

N п/п	Дата	Вид вакцины	N серии	Подпись ветеринарного врача и печать

Сведения о состоянии здоровья

N п/п	Дата	Вес	Анамнез	Подпись ветеринарного врача и печать

Сведения о движении животного

Акт приема-передачи N	___________________________________________
Животное поступило:	"по решению суда*"
	"животное оставлено без надзора*"
	"владелец отказался от права собственности*"
	*сведения об отлове не заполняются
	"с места отлова"
	заполняются сведения об отлове
Заказ-наряд:	N____от "____" ___________________20_____г.
Акт отлова:	N____от "____" ___________________20_____г.
Адрес места отлова:	__________________________________________
Видеофиксация отлова:	да/нет
Период проведения карантинных	с "____" ___________________20____г.
мероприятий:	по "____" __________________20_____г.
Ранее стерилизован:	да/нет
	"да"
	данные о стерилизации не заполняются
	"нет"
	заполняются дата, место стерилизации и ф.и.о.
	ветеринарного врача
Дата стерилизации:	"____" __________________20_____г.
Место стерилизации:	__________________________________________
Ф.И.О. ветеринарного врача:	__________________________________________
Дата поступления в приют на
содержание:	"____" __________________20_____г.
Дата выбытия из приюта:	"____" __________________20_____г.
Причина выбытия из приюта:	__________________________________________
	"передача новому владельцу"
	заполняется N договора о передаче и раздел
	Сведения о новых владельцах
Договор о передаче животного в
собственность (под опеку)	N_______от "___" ________________20____г.
	"смерть"
	заполняется причина смерти, акт смерти N
Причина смерти:	__________________________________________
Акт смерти:	N_______от "___" ________________20____г.
	"эвтаназия"
	заполняется причина эвтаназии
Причина эвтаназии:	__________________________________________

Сведения о новых владельцах

1. Животное передано физическому лицу:

Физическое лицо (Ф.И.О.): ___________________________________________

Адрес: __________________________________________________________

Контактные данные: _______________________________________________

2. Животное передано юридическому лицу:

Юридическое лицо: _______________________________________________

Ф.И.О. опекунов: ___________________________________________________

Адрес: ___________________________________________________________

Контактные данные: ________________________________________________

Ответственные за животное

Ф.И.О. руководителя приюта/подпись: ____________________/_____________,

Ф.И.О. сотрудника по уходу за животным/подпись: ___________/____________.