Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, а также земель или земельного участка, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся
в муниципальной собственности, а также земель
или земельного участка, государственная
собственность на которые не разграничена,
без предоставления земельного участка и
установления сервитута, публичного сервитута"

                                      В Администрацию Токаревского района

                                                       Тамбовской области

                                 Заявитель ______________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                 ________________________________________

                                          паспортные данные;

                                         для юридических лиц:

                                 ________________________________________

                                          полное наименование,

                                 ________________________________________

                                       ОГРН/ИНН (за исключением

                                    иностранного юридического лица)

                                 ________________________________________

                                        (почтовый индекс и адрес

                                 ________________________________________

                                 места жительства, места нахождения)

                                 Тел. ___________________________________

                                 e-mail _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

 находящихся в муниципальной собственности, а также земель или земельного

  участка, государственная собственность на которые не разграничена, без

  предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного

                               сервитута

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование земель  или  земельного

участка, находящихся в муниципальной  собственности Токаревского  района,

земель или земельного  участка,  государственная собственность на которые

не разграничена,

    (подчеркнуть нужное)

    без   предоставления   земельного  участка и  установления сервитута,

публичного сервитута, находящегося по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

площадью __________, с  кадастровым номером (координаты характерных точек

границ территории в случае, если  планируется  использование  земель  или

части земельного участка) ___________________________________________, на

срок ___________________.

     Предполагаемая цель использования земельного участка _______________

__________________________________________________