Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности, а также земель или земельного участка, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, находящихся
в муниципальной собственности, а также земель
или земельного участка, государственная
собственность на которые не разграничена,
без предоставления земельного участка и
установления сервитута, публичного сервитута"

                                      В Администрацию Токаревского района

                                                       Тамбовской области

                                 Заявитель ______________________________

                                            (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                 ________________________________________

                                          паспортные данные;

                                         для юридических лиц:

                                 ________________________________________

                                          полное наименование,

                                 ________________________________________

                                       ОГРН/ИНН (за исключением

                                    иностранного юридического лица)

                                 ________________________________________

                                        (почтовый индекс и адрес

                                 ________________________________________

                                 места жительства, места нахождения)

                                 Тел. ___________________________________

                                 e-mail _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

 находящихся в муниципальной собственности, а также земель или земельного

  участка, государственная собственность на которые не разграничена, без

  предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного

                               сервитута

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование земель  или  земельного

участка, находящихся в муниципальной  собственности Токаревского  района,

земель или земельного  участка,  государственная собственность на которые

не разграничена,

    (подчеркнуть нужное)

    без   предоставления   земельного  участка и  установления сервитута,

публичного сервитута, находящегося по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

площадью __________, с  кадастровым номером (координаты характерных точек

границ территории в случае, если  планируется  использование  земель  или

части земельного участка) ___________________________________________, на

срок ___________________.

     Предполагаемая цель использования земельного участка _______________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю(ем)  свое  согласие,  а  также  согласие представляемого

мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных,  в  рамках  предоставления муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации, в том

числе  в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

Администрацией    Токаревского    района    Тамбовской  области  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1) _________________________________________________________________;

    2) _________________________________________________________________;

    3) _________________________________________________________________;

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить: _______________

Заявитель:

________________              ________________________________________

    (подпись)                     (фамилия, имя, отчество полностью)

"____" ________________ 20___ г.