Приложение N 4. Заявление о назначении выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 4
к Порядку подготовки списков
граждан, нуждающихся в получении
единовременной материальной помощи,
финансовой помощи в связи с утратой
ими имущества первой необходимости,
единовременного пособия в связи
с гибелью (смертью) члена семьи (включая
пособие на погребение погибшего (умершего)
члена семьи) и единовременного пособия
в связи с получением вреда здоровью
при ликвидации последствий чрезвычайных
ситуаций природного и техногенного характера

                                 Руководителю уполномоченного органа

Заявление

Прошу назначить мне, _______________________________________________

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

       документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой  имущества  первой

необходимости ______________________________________________________

                          (причина утраты)

____________________________________________________________________

                            (дата утраты)

____________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: через кредитные организации

              или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ____________________________

Расчетный счет: __________________________

Наименование банка: ______________________

БИК ______________________________________

ИНН ______________________________________

КПП ______________________________________

Номер банковской карты ___________________

"____" ____________ г. ___________________   _______________________

         (дата)            (подпись)            (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных   данных"    даю    согласие    на    обработку  (сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение,  использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых

документах. Мне  разъяснено, что данное согласие может быть отозвано

мною.

"____" ____________ г. ___________________   _______________________

         (дата)            (подпись)            (фамилия, инициалы)